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sexta-feira, 11 de dezembro de 2009

Lesões na coluna vertebral


A coluna vertebral

A coluna vertebral corresponde ao eixo central do corpo humano, e apresenta um mecanismo de funcionamento altamente elaborado e diferencial para cada indivíduo. Em seu conjunto, a coluna vertebral é retilínea no plano frontal (vista de frente ou de costas). Pelo contrário, no plano sagital, a coluna apresenta quatro curvaturas , que são: lordose cervical, cifose dorsal, lordose lombar, cifose sacral.

Quando um indivíduo apresenta um desvio lateral da coluna em "C" ou em "S" vista no plano frontal, chamamos de escoliose, que pode ser normal desde que permaneça em limites estreitos de 8º a 10º no máximo. Acima desses limites é patológico, podendo ser uma escoliose funcional ou uma escoliose idiopática.

As curvaturas da coluna no plano sagital, também podem sofrer modificações patológicas, para mais (HIPER) ou para menos (RETIFICAÇÃO). Ex. hiperlordose cervical ou retificação da lordose cervical. O principal motivo para que a coluna vertebral seja curva é a distribuição de forças, pois estas curvaturas aumentam a resistência mecânica aos esforços de compressão axial que a coluna é devidamente submetida (GRAVIDADE). Outro motivo que faz com que a coluna seja curva, é a relação de posicionamento.

A coluna constitui o pilar principal do tronco. Na região dorsal ela se organiza à 1/4 da espessura do tórax, abrindo espaço para os órgãos, principalmente do mediastino, para que tenham condições de funcionamento. Na região cervical ela se localiza à 1/3 da espessura do pescoço, devido sua função de equilibrar o centro de gravidade da cabeça. Na região lombar, a coluna é totalmente central, para que possa suportar as forças ascendentes e descendentes que chegam até ela.

Suas principais funções são:

- Sustentação (pois é o eixo central do corpo)
- Permitir mobilidade ao tronco (devido suas articulações)
- Proteção do eixo nervoso (medula e parte no bulbo raquidiano)
- Aumenta o alcance dos membros superiores e inferiores
- Auxilia na mastigação
- Auxilia na deglutição
- Aumenta o campo visual
- Aumenta o campo auditivo
- Auxilia na ventilação pulmonar (porque as vértebras dorsais se articulam com as costelas, facilitando a expansão dos pulmões e a ventilação)

Além das patologias já aqui citadas, como as escolioses e a hiper ou retificação das curvaturas da coluna vertebral, no decorrer de nossas vidas podemos adquirir outras patologias como: artrose ou osteoporose; deixando nossa coluna mais frágil e, consequentemente suscetível à fraturas. As quedas ficam ainda mais perigosas e ainda existe o risco de acidentes automobilísticos, que aumentam a cada dia.

Neste trabalho temos como finalidade abordar os tipos de fraturas possíveis na coluna vertebral e seus respectivos tratamentos.



Anatomia regional

A coluna vertebral é constituída por uma pilha de ossos chamados vértebras, que se somam, mais que anatomicamente são agrupados em 7 cervicais, 12 vértebras torácicas ou dorsais, 5 vértebras lombares, 5 vértebras sacrais (fundidas) e de 3 a 5 vértebras coccígeas, cada área com suas características especiais.

Componentes de uma vértebra padrão:

- Corpo vertebral
- Pedículo
- Lâmina
- Apófise articular
- Apófise transversa
- Processo espinhoso
- Forame vertebral

Constituição de uma vértebra padrão:

Com suas devidas diferenças segundo as áreas podemos identificar o que se chama de vértebra padrão, que quando decomposta pode ser dividida em duas partes principais: o corpo vertebral pela frente e o arco posterior atrás. O corpo vertebral é a parte mais espessa da vértebra. Em geral tem uma forma cilíndrica, menos alta que larga, com uma face posterior cortada. O arco posterior tem a forma de uma ferradura. Em ambos os lados desse arco se fixa um maciço das apófises articulares, de modo que delimitam duas partes: pela frente se localizam os pedículos e por trás das apófises articulares se situam as lâminas. Por trás do arco posterior, na linha média, se fixa a apófise espinhosa ou processo espinhoso.

Este arco também comporta de cada lado as apófises transversas, que se unem ao arco posterior no nível do maciço das apófises articulares. Os corpos vertebrais estão unidos entre si pelo disco intervertebral, enquanto que as apófises articulares estão unidas pelas articulações interapofisárias. Em cada nível vertebral existe um forame, delimitado pela frente pelo corpo vertebral e por trás, pelo arco posterior. A sucessão de todos esses forames forma o canal vertebral, por onde passa a medula.

Nos cortes que podem ser feitos em uma vértebra, distinguem-se com nitidez corticais espessas e inúmeras linhas de força formadas por osso esponjoso. Essas linhas de força podem ser: horizontais (que unem as corticais laterais), verticais (que unem platô superior e inferior), ou ainda oblíquas, chamadas de fibra em leques. O entrecruzamento destes três sistemas trabeculares, estabelece pontos de grande resistência, mas também um ponto de menor resistência, em particular um triângulo de base anterior no corpo vertebral. Isso explica a fratura cuneiforme do corpo vertebral aos esforços de compressão axial.


Ligamentos

Na coluna vertebral podemos visualizar inúmeros ligamentos que vão criar a estabilidade necessária para o seu funcionamento. Anteriormente aos corpos vertebrais situa-se o ligamento vertebral comum anterior ou ligamento longitudinal anterior, que se estende da base do crânio até o sacro. Limita anteriormente o disco intervertebral e é pouco inervado . Posteriormente aos corpos vertebrais, encontramos o ligamento vertebral comum posterior ou ligamento longitudinal posterior, que se estende da base do crânio até o sacro e cria um limite posterior para o disco intervertebral. É muito inervado. Posteriormente ao canal vertebral podemos encontrar o ligamento amarelo, muito denso e resistente que se une ao seu homólogo na linha média e se insere acima da face profunda da vértebra supra-adjacente e, abaixo da margem superior da lâmina vertebral subadjacente . Unindo o processo espinhoso de duas vértebras encontramos o ligamento interespinhoso, que é prolongado pelo ligamento supra-espinhoso. Em seu conjunto, eles impedem o deslocamento excessivo da vértebra para frente. Unindo os processos transversos das vértebras encontramos o ligamento inter-transverso, de cada lado. Cria-se um limite principalmente para as inclinações vertebrais. Reforçando a cápsula das articulações interapofisárias, nota-se o ligamento interapofisário.


Disco Intervertebral

É uma estrutura fibrocartilaginosa que une os corpos vertebrais dando origem a uma articulação. É dividido em duas partes: uma interna, gelatinosa, cilíndrica e rica em água e proteínas hidrofílicas , chamada de núcleo pulposo. Outra é uma parte externa formada por fibras concêntricas de tecido conjuntivo chamado de anel fibroso. O anel limita os movimentos do núcleo. Em sua posição mais superficial, as fibras do anel fibroso são praticamente verticais. A medida que vão se aprofundando, vão ganhando obliqüidade em sentidos opostos a cada fibra. Próximo ao núcleo, essas fibras são quase horizontais. Esse arranjo garante grande resistência ao anel fibroso.

O processo de nutrição do disco intervertebral ocorre por mecanismo de esponja, ou seja, compressão intermitente. Durante o repouso a pressão sobre o disco é pequena, permitindo o núcleo associação com a água. Logo, o disco de nutre durante o repouso. Durante os movimento e durante a compressão axial , o núcleo pulposo é comprimido e hidrata as fibras do anel . Desta forma o disco preserva a sua altura e integridade.


Músculos

Os músculos do pescoço e do tronco são numerosos e podem ser divididos, geralmente em músculos anteriores, que vão apresentar função de flexão e músculos posteriores que vão apresentar de extensão.

Músculos anteriores do pescoço:

* Músculos escalenos: Tem origem nos processos transversos das vértebras cervicais, e se insere na primeira e na segunda constelas. Suas principais ações são flexão e inclinação do pescoço.

* Músculos pré-vertebrais: Estão localizados profundamente e correm ao longo da parte anterior das vértebras cervicais.

A) M. longo do pescoço: Tem origem nos corpos e processos transversos de C3-T12, e se insere no atlas e processos transversos e corpos de C2-C6. Sua principal ação é fletir o pescoço.

B) M. longo da cabeça: Tem origem nos processos transversos de C3-C6, e se insere no occipital. Sua principal função é fletir a cabeça.

C) M. reto anterior da cabeça: Tem origem no atlas, e se insere no occipital. Sua principal função e fletir a cabeça.

D) M. reto lateral da cabeça: Tem origem no processo transverso do atlas, e se insere no occipital. Sua principal função é dobrar lateralmente a cabeça.


Músculos posteriores do pescoço:

* M. esplênio da cabeça: Tem origem na metade inferior do ligamento nucal e processos espinhosos de C7- T3, e se insere na parte lateral do occipital e do processo mastóide. Suas funções são estender, girar e inclinar lateralmente a cabeça.

* M. esplênio do pescoço: Tem origem nos processos espinhosos de T3-T6, e se insere nos processos transversos de C1-C3. Suas funções são estender a cabeça e o pescoço, e girar e inclinar o pescoço.

* Músculos posteriores do tronco: M. eretores da espinha: Tem origem nos processos espinhosos, processos transversos e costelas a partir do occipital até o sacro e o ílio. Se insere nos processos espinhosos, processos transversos e costelas a partir do occipital até o sacro e o ílio. Suas funções são extensão e inclinação lateral.

* M. trasversos-espinhais: Tem origem nos processos transversos, e se inserem no processo espinhoso da vértebra acima. Sua função é girar para o lado oposto e estender a coluna.

* M. interespinais: Tem origem no processo espinhoso abaixo, e se insere no processo espinhoso acima. Sua função é a extensão do tronco.

* M. intertransversários: Tem origem no processo transverso abaixo, e se insre no processo transverso acima. Sua função é a inclinação lateral do pescoço.

* M. quadrado do lombo: Tem origem na crista ilíaca, e se insere na 12º costela e processos transversos de L2-L5. Sua função é inclinação lateral do tronco.


Tipos de fraturas

Devido a grande extensão da coluna vertebral, vamos dividir os tipos de fraturas em duas partes: Traumatismos na coluna cervical e traumatismos na coluna toracolombar.

1) Traumatismos na coluna cervical: As lesões nessa região podem ocorrer em uma série de diferentes mecanismos de trauma, desde pequenas quedas de altura até grandes acidentes de trânsito.

Coluna cervical alta: Nesse segmento da coluna cervical encontramos cinco tipos de lesões.

A) Fraturas do côndilo occipital: Em geral, esse tipo de fratura é causado por acidentes envolvendo traumas de alta energia, tais como acidentes automobilísticos e acidentes ocorridos na pratica esportiva. Em função dos tipos de fatores causais, geralmente são acometidos indivíduos jovens, na segunda e na terceira décadas da vida, principalmente os do sexo masculino. Apresentam-se 3 grupos de fraturas do côndilo occipital. Em um primeiro grupo (tipo I), observa-se fratura impactada do côndilo occipital, tendo como mecanismo de trauma a carga axial do crânio sobre o atlas. Em um segundo grupo (tipo II), tem-se a fratura do côndilo occipital como parte de uma fratura da base do crânio, tendo como causa o trauma direto regional. O terceiro grupo (tipoIII) traz a fratura - avulsão do côndilo

B) Occipital pelo ligamento alar, causada por rotação ou inclinação lateral da cabeça ou pela associação dos dois movimentos.

C) O tratamento mais indicado para casos tipo I ou II, é o uso do colar tipo Philadelphia. Já para casos tipo III, usa-se uma imobilização mais rígida, com halogesso ou gesso tipo Minerva.

D) Fraturas do atlas: Uma compressão axial (vertical) do crânio sobre o atlas força- o sobre o axis, determinando a ruptura do arco anterior e posterior. O tratamento mais indicado é a redução por tração craniana e imobilização por três a quatro meses. Caso haja ruptura do ligamento transverso, será necessária a artrodese occipito cervical imediato.

E) Luxações C1 e C2 : Esse tipo de lesão é rara uma vez que só é possível devido a um violento mecanismo de flexão com ruptura do ligamento transverso, causando um traumatismo medular geralmente incompatível com a vida. O tratamento nesse tipo de lesão será sempre cirúrgico. Após a redução são feitos o amarrilho metálico e a artrodese entre os arcos posteriores de C1 e C2.

F) Fraturas do dente do axis: Nessa de lesão são encontradas 3 tipos de fraturas:

* Tipo I: Fratura do ápice do dente do axis, e não apresentam problemas quanto a consolidação.

* Tipo II: Fratura da base do dente do axis, e geralmente são as mais difíceis de se consolidar.

* Tipo III: Fratura atingindo o corpo do axis, e costuma se se consolidar bem.

O tratamento consiste na redução, geralmente por tração e imobilização, que no tipo II deverá ir até 5 meses ou mais.

G) Fratura do enforcado: Também chamado de espondilolistese traumática do axis, é a fratura típica por hiperextensão-distração, na qual há fratura dos pedículos de C2 com deslizamento do corpo dessa vértebra sobre o C3. O tratamento consiste na redução por tração seguida de imobilização com aparelho gessado do tipo Minerva por três meses.

Coluna cervical baixa: Basicamente as lesões podem ser de 6 tipos:

A) Compressão - flexão

B) Compressão vertical

C) Distração - flexão

D) Compressão - extensão

E) Distração - extensão

F) Flexão lateral

As lesões traumáticas da coluna cervical exigem tratamento de urgência porque podem ser determinantes de lesão medular ou podem causá -las posteriormente, o que pode resultar em gravíssimas e definitivas incapacidades para o paciente. O tratamento visará reduzir a fratura ou luxação através da redução mediante a tração com halo craniano.

2) Traumatismo da Coluna Toracolombar: As fraturas da coluna torácica e lombar são as mais freqüentes do esqueleto axial e correspondem a cerca de 89% das fraturas da coluna vertebral, e basicamente podem ser de dois tipos:

A) Fraturas dos processos transversos lombares
B) Fraturas dos processos espinhosos torácicos

Essas fraturas constituem lesões banais. Acompanham-se de desconforto o qual exige repouso para permitir a absorção do exsudato hemorrágico, passando -se em seguida à atividade progressiva a fim de ser evitarem aderências intra-músculares.


Fisiopatologia

- Lesões traumáticas

- Acidentes industriais

- Acidentes automobilísticos

- Queda de altura

- Mergulho em águas rasas

- Ferimento por projeteis de arma de fogo


Lesões Patológicas

- Artrose

- Osteoporose








CONCLUSÃO

Concluímos que, as pessoas que sofrem de fraturas na coluna vertebral se acham na maioria das vezes inúteis, e, às vezes chegam a pensar que suas vidas acabaram, por que dependendo da fratura a pessoa atinge a medula e pode ficar tetraplégica ou paraplégica, e para estas pessoas que na maioria das vezes eram ativas, ficar em cadeira de rodas e inaceitável.

Por isso, nós futuros profissionais da saúde, devemos nos preocupar, e estar a cada dia nos aperfeiçoando para que possamos proporcionar a esses pacientes tratamentos que venham curar quando for possível ou amenizar o sofrimento, e evitar outras patologias, quando a lesão for irreversível.


BIBLIOGRAFIA


Ortopedia e Traumatologia Princípios e Prática
2º edição 1998
Editora: Artmed
Autores: Renato Xavier
Arlindo G. Pardini Jr.
Renato Xavier
Tarcísio E. P. de Barros Filho e Colaboradores

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