Lúpus

O lúpus eritematoso sistêmico (LES ou lúpus) é uma doença autoimune do tecido conjuntivo que pode afetar qualquer parte do organismo. Assim como ocorre em outras doenças autoimunes, o sistema imune ataca as próprias células e tecidos do corpo, resultando em inflamação e dano do tecido.

O LES lesa mais frequentemente o coração, articulações, pele, pulmões, vasos sanguíneos, fígado, rins e sistema nervoso. A evolução da doença é imprevisível, com crises e remissões. A doença ocorre nove vezes mais frequentemente em mulheres do que em homens, especialmente entre as idades de 15 e 50 anos, sendo mais comum nas pessoas que não têm ascendência européia.

O LES é tratável sintomaticamente principalmente com corticosteróides e imunossupressores. Atualmente ainda não existe cura. O LES pode ter complicações fatais, no entanto, atualmente as fatalidades têm-se tornado cada vez mais raras. A taxa de sobrevivência em cinco anos para pessoas com LES nos Estados Unidos, Canadá e Europa é de aproximadamente 95%, 90% em 10 anos e 78% em 20 anos.


Histórico

Há várias versões sobre a origem do nome da doença. (lupus significa lobo em latim, e erito (ερυθρός) quer dizer vermelho em grego) Uma versão é a de que casos de porfiria (doença com sintomas semelhantes aos de lúpus) geraram folclores sobre vampiros e lobisomens, devido à fotossensibilidade, cicatrizes, crescimento de pêlos e manchas nos dentes. Outra teoria refere o termo loup, um estilo francês de máscara que as mulheres usavam para esconder as erupções cutâneas em seus rostos.

Em 1895, o médico canadense Sir William Osler caracterizou melhor o envolvimento dos vários tecidos do corpo e adicionou a palavra "sistêmico" ao nome.

Patofisiologia

Há períodos de inatividade que podem durar semanas, meses ou anos. Alguns pacientes podem não desenvolver complicações graves. Não é transmissível e suas manifestações variam muito de um paciente para outro. Há casos simples (que exigem intervenções médicas mínimas) e graves (com danos a órgãos vitais, como: pulmão, coração, rim e cérebro).

Causas

Acredita-se que a patogenia envolva algum defeito básico na manutenção da auto-tolerância com ativação das células B (linfócitos B).Esse processo pode ocorrer secundariamente a alguma combinação de defeitos hereditários na regulação das células T auxiliares (Th-T helper). Acredita-se também que o defeito primário ocorra nas células T CD4 que impulsionam as células B auto-antígeno-específicas a produzir anticorpos.

Genética

* Doença Clínica: Indivíduos cujos familiares já foram diagnosticados têm mais chance de apresentar o LES ou outra doença auto-imune. A taxa de concordância em gêmeos monozigóticos varia de 12% a 15%.
* Alterações Imunológicas: Os familiares têm uma maior frequência de FAN positivo, hipocomplementemia, hipergamaglobulinemia, teste sorológico para sífilis falso-positivo e anticorpos antilinfócito.
* HLA: O lúpus está associado com HLA-DR2 e HLA-DR3.
* As mutações estão alojadas no braço curto do cromossomo 6.

Tipos

Existem 3 tipos de Lúpus: o lúpus discóide, o lúpus sistêmico e o lúpus induzido por drogas.

Lúpus discóide

É sempre limitado à pele. É identificado por inflamações cutâneas que aparecem na face, nuca e couro cabeludo. Aproximadamente 10% das pessoas Lúpus Discóide pode evoluir para o Lúpus Sistêmico, o qual pode afetar quase todos os órgãos ou sistemas do corpo.

Lúpus sistêmico

Costuma ser mais grave que o Lúpus Discóide e pode afetar quase todos os órgãos e sistemas. Em algumas pessoas predominam lesões apenas na pele e nas articulações, em outras pode haver acometimento dos rins, coração, pulmões ou sangue.

Lúpus induzido por drogas

O lúpus eritematoso induzido por drogas ocorre como conseqüência do uso de certas drogas ou medicamentos. Os sintomas são muito parecidos com o lúpus sistêmico. Os próprios medicamentos para lúpus também podem levar a um estado de lúpus induzido. Por isso é preciso ter certeza absoluta do diagnóstico antes de iniciar tratamento com corticosteróides, antimaláricos como reuquinol e antiinflamatórios em geral.

Sinais e sintomas

A fadiga costuma ser o primeiro sinal. A maioria das pessoas apresenta febre contínua ou intermitente, perda de peso e mal-estar. Independente da forma clínica de manifestação, a grande maioria dos doentes tem períodos críticos intercalados por períodos de relativa melhora ou mesmo de inatividade.

Diagnóstico
Testes laboratoriais
Autoanticorpos


É talvez o achado laboratorial mais consistente da doença. Alguns autoanticorpos como o anti-Sm e o anti-DNA de dupla hélice (dsDNA) têm valor diagnóstico, pois são altamente específicos para o LES. Os demais anticorpos não são específicos, mas a sua presença auxilia o diagnóstico.
Autoanticorpos no lúpus eritematoso sistêmico Autoanticorpo Incidência (%) Especificidade
ANTI-dsDNA 80-90 ALTA
ANTI-ssDNA 80-90 -
ANTI-Sm 30 ALTA
ANTI-RNP 30-40 -
ANTI-Ro/SS-A 30-40 -
ANTI-La/SS-B 25 -
ANTI-P 10-15 ALTA

Complemento

As flutuações nos níveis de C3, C4 e CH50 podem ser úteis no seguimento da atividade de doença.

Testes de VHS e mucoproteínas são inespecíficos, mas utilizados para avaliar a atividade inflamatória. No hemograma, pode ser encontrada anemia normocítica, leucopenia (taxa de leucócitos abaixo de 4.000/mm³), linfopenia (número de linfócitos menor que 20% do total de leucócitos) e plaquetopenia (taxa de plaquetas abaixo de 100.000/mm³)

Eletroforese de proteínas

Importante para avaliar elevação de gamaglobulina, que na maioria das vezes está associada à atividade de doença. Também útil para avaliar nivel de albumina e atividade inflamatória.

Avaliação dos diferentes órgãos

A avaliação renal (Urina I, Uréia, Creatinina e Clearance) deve ser feita independente da presença de manifestações clínicas. Os outros exames devem ser realizados de acordo com o acometimento de cada órgão especificamente.

Critérios diagnósticos

O diagnóstico de LES é estabelecido quando 4 ou mais critérios dos abaixo relacionados estiverem presentes:

* Eritema malar (vermelhidão característica no nariz e face), geralmente em forma de "asa de borboleta"
* Lesões discóides cutâneas (rash discóide)
* Fotossensibilidade
* Úlceras orais e/ou nasofaríngeas, observadas pelo médico
* Artrite não-erosiva de duas ou mais articulações periféricas, com dor, edema ou efusão
* Alterações hematológicas (anemia hemolítica ou leucopenia, linfocitopenia ou plaquetopenia) na ausência de uma droga que possa produzir achados semelhantes
* Anormalidades imunológicas (anticorpo antiDNA de dupla hélice, antiSm, antifosfolipídio e/ou teste sorológico falso-positivo para sífilis)
* Fator antinuclear (FAN) positivo
* Serosite (pleurite ou pericardite)
* Alterações neurológicas: convulsões ou psicose sem outra causa aparente
* Anormalidades em exames de função renal: proteinúria (eliminação de proteínas através da urina) maior do que 0,5 g por dia ou presença de cilindros celulares no exame microscópico de urina

Esse método diagnóstico tem uma especificidade de 95% e uma sensibilidade de 75%, de forma que, quando, no mínimo, quatro critérios forem preenchidos, em média 95 de cada 100 pacientes apresentará, de fato, lúpus eritematoso sistêmico. Entretanto, somente 75 de cada 100 pacientes com lúpus eritematoso sistêmico apresentaram positividade para 4 ou mais desses 11 critérios.

Tratamento


Prevenir infecções. Os sintomas gerais na maioria das vezes respondem ao tratamento das outras manifestações clínicas. A febre isolada pode ser tratada com aspirina ou antiinflamatórios não-hormonais. Corticóides e imunossupressores (especialmente a ciclofosfamida) são indicados nos casos mais graves.

Como não existe um diagnóstico muito preciso para as doenças chamadas auto-imunes, deve-se ter cuidado ao administrar medicamentos, uma vez que seus efeitos colaterais podem ser muito agressivos ao organismo.

Gestantes portadoras de lúpus necessitam de um acompanhamento médico rigoroso ao longo da gravidez, visto que a doença pode atingir também o feto.

Epidemiologia

* Sexo: Há um nítido predomínio no sexo feminino (8 mulheres em cada 10 portadores), aparecendo geralmente durante os anos férteis (da menarca à menopausa)
* Faixa etária: Os primeiros sintomas ocorrem geralmente entre a segunda e quarta década de vida.
* Localidade: É mais comum nos EUA, menos incidente na Inglaterra
* Distribuição étnica: É mais frequente em negros, com incidência de 11,7/100.000 enquanto a ocorrência em brancos é de 2,7/100.000.
* Geral: 27,5/milhão para mulheres brancas e 75,4/milhão para mulheres negras, nos EUA.

Transferência de energia

Transferência de energia no corpo humano

O corpo humano precisa receber um suprimento contínuo de energia para poder realizar suas funções. A energia derivada da oxidação do alimento não é liberada subitamente ao ser alcançada uma determinada temperatura, pois as células do organismo, diferentemente de um motor de combustão, não conseguem utilizar a energia térmica.
Esse processo de extração lenta reduz a perda de energia na forma de calor e proporciona uma eficiência muito maior nas transformações energéticas. Essas transformações permitem ao corpo utilizar diretamente a energia química para a realização do trabalho biológico. Em um certo sentido, a energia é fornecida às células à medida que torna necessária.

1. ATP – Adenosina trifosfato

A energia presente nos alimentos não é transferida diretamente às células para realização de trabalho biológico. Em vez disso, essa energia dos nutrientes liberada através da oxidação é recolhida e conduzida como uma forma acessível de energia química através do composto rico em energia ATP (adenosina trifosfato). A energia potencial dentro da molécula de ATP é utilizada para todos os processos da célula que necessitam de energia.
As duas principais atividades transformadoras de energia na célula são:
- Formação do ATP rico em energia a partir da energia potencial existente no alimento;
- Uso da energia química presente no ATP para trabalho biológico.

A energia liberada durante o fracionamento de ATP é transferida diretamente para outras moléculas que necessitam de energia. Poe exemplo, no músculo, essa energia química ativa locais específicos ao longo dos elementos contráteis, acarretando o encurtamento da fibra muscular. Como a energia aproveitada do ATP aciona todas as formas de trabalho biológico, o ATP foi considerado uma “moeda corrente da energia” da célula.

2. Fosfato de creatina: reservatório de energia

Como uma pequena quantidade de ATP é armazenada na célula e não pode ser fornecida através do sangue ou através de outros tecidos, essa substância deverá ser ressintetizada continuamente no mesmo ritmo que é utilizada.
Como o ATP é mantido apenas em pequenas quantidades, sua concentração relativa é alterada rapidamente com qualquer aumento do metabolismo energético. Esta mudança estimula imediatamente a decomposição dos nutrientes armazenados para fornecer energia para a ressíntese de ATP.

Apesar de as principais fontes de energia química para a ressíntese do ATP serem as gorduras e os carboidratos, parte da energia da ressíntese do ATP é gerado rapidamente e sem oxigênio a partir de outro composto fosfato rico em
energia denominado fosfato de creatina, ou CP. A transferência de energia de CP é essencial durante as transições de uma baixa para uma alta demanda de energia, como ocorre no início de um exercício, quando as necessidades de energia ultrapassam a quantidade armazenada pelos macronutrientes. A concentração de CP na célula é cerca de quatro a seis vezes maior que aquela de ATP. Assim sendo, CP é considerado o “reservatório” de fosfato de alta energia.
Ilustração simplificada da estrutura do ATP, que é moeda corrente energética que aciona todas as formas de trabalho biológico. O símbolo ~ significa ligações de alta energia.

3. Oxidação celular

Átomos de hidrogênio são arrancados continuamente dos substratos de glicídios, lipídios e proteínas durante o metabolismo energético. Moléculas carregadoras dentro das mitocôndrias, que representam as “usinas químicas” da célula, removem os elétrons desses átomos de hidrogênio e os transferem para oxigênio molecular. Para completar o processo, o oxigênio aceita também hidrogênio para formar água. Grande parte da energia gerada na oxidação celular é aprisionada ou conservada como energia química na forma de ATP.

A energia é extraída do alimento em uma série de pequenas etapas envolvendo a transferência de elétrons de moléculas doadoras para moléculas aceitadoras. Esse processo, conhecido como oxidação-redução, é fundamental para a dinâmica energética celular. Durante a oxidação celular, os átomos de hidrogênio não são simplesmente despejados no líquido celular, pelo contrário, a liberação de hidrogênio pelo substrato nutriente é catalisada ao longo da superfície interna da mitocôndria por enzimas desidrogenases altamente específicas.

Durante o metabolismo energético, o oxigênio funciona como o aceitador de elétrons na cadeia respiratória e combina-se com o hidrogênio para formar água.
4. Liberação de energia pelos carboidratos
A função primária dos carboidratos consiste em fornecer energia para o trabalho celular. Os carboidratos são os únicos macronutrientes cuja energia armazenada pode ser usada para gerar ATP.

Essa capacidade é importante durante o exercício vigoroso e requer a liberação rápida de energia acima dos níveis que podem ser atendidos pelas reações metabólicas. Nesse caso, o glicogênio acumulado e a glicose sanguínea terão que fornecer a maior parte da energia para a ressíntese de ATP.

5. A glicólise gera energia a partir da glicose
Quando a molécula de glicose penetra na célula para ser utilizada como energia, sofre uma série de reações químicas denominadas glicólise. Essas reações ocorrem no meio aquoso da célula fora da mitocôndria. Em termos de seqüência evolucionária, a glicólise representa uma forma mais primitiva de transferência de energia que se encontra bem desenvolvida nos anfíbio, répteis e mamíferos que mergulham.
Na primeira reação ATP age como doador de fosfato para fosforilar a glicose e transformá-la e glicose 6-fosfato. Essa reação “aprisiona” a molécula de glicose na maioria das células, que são as hepáticas, pois contêm a enzima fosfatase, que retira o fosfato de
glicose 6-fosfato, fazendo com que a glicose possa deixar a célula para ser transportada por todo o corpo, assim se polimeriza com outras moléculas de glicose formando o glicogênio que é uma fonte de glicose para a obtenção de energia.

6. Liberação de energia pela gordura

A gordura armazenada representa a mais abundante fonte corporal de energia potencial. Em relação aos outros nutrientes, a quantidade de gordura disponível para produção de energia é quase ilimitada.
O fornecedor mais ativo de moléculas de ácidos graxos é o tecido adiposo, apesar de existir alguma gordura armazenada em todas as células. Os adipócitos, ou células gordurosas são especializadas para sintetizar e armazenar os triglicerídios, cujas gotículas ocupam até 95% do volume da célula. Depois que os ácidos graxos se difundem do adipócito para a corrente sangüínea, fixam-se na albumina plasmática como ácidos graxos livres, AGLs. Estes são levados a seguir para tecidos ativos e são metabolizados para a obtenção de energia. A utilização de gordura como substância energética varia intimamente com o fluxo sangüíneo no tecido ativo. Com o aumento do fluxo sangüíneo, mais AGLs são levados do tecido adiposo para o músculo ativo; conseqüentemente, maiores quantidades desses nutrientes são usados para obtenção de energia.

Bomba de sódio e de potássio

A bomba de sódio (também designada bomba de sódio-potássio, Na+/K+-ATPase ou bomba Na+/K+) é um mecanismo que se localiza na membrana plasmática de quase todas as células do corpo humano. É também comum em todo o mundo vivo.

Função

Para manter o potencial eléctrico da célula, esta precisa de uma baixa concentração de ions de sódio e de uma elevada concentração de ions de potássio, dentro da célula. Fora das células existe uma alta concentração de sódio e uma baixa concentração de potássio, pois existe difusão destes componentes através de canais iônicos existentes na membrana celular. Para manter as concentrações ideais dos dois ions, a bomba de sódio bombeia sódio para fora da célula e potássio para dentro dela. Note-se que este transporte é realizado contra os gradientes de concentração destes dois ions, o que ocorre graças à energia liberada com a clivagem de ATP (transporte ativo).

O mecanismo

* A bomba, ligada ao ATP, liga-se a 3 íons de Na+ intracelulares.
* O ATP é hidrolizado, levando à fosforilação da bomba e à libertação de ADP.
* Essa fosforilação leva a uma mudança conformacional da bomba, expondo os íons de Na+ ao exterior da membrana. A forma fosforilada da bomba, por ter uma afinidade baixa aos íons de sódio, liberta-os para o exterior da célula.
* À bomba ligam-se 2 íons de K+ extracelulares, levando à desfosforilação da bomba.
* O ATP liga-se e a bomba reorienta-se para libertar os íons de potássio para o interior da célula: a bomba está pronta para um novo ciclo.

O bombeamento não é equitativo: para cada três íons sódio bombeados para o líquido extracelular, apenas dois íons potássio são bombeados para o líquido intracelular.

Fisiologia

Como a membrana celular é muito menos permeável ao sódio que ao potássio, desenvolve-se um potencial eléctrico (negativo, como ponto de referência o interior celular) na célula.

O gradiente de concentração e eléctrico estabelecido pela bomba de sódio, suporta não só o potencial eléctrico de repouso da célula mas também os potenciais de ação em células nervosas e musculares. A exportação de sódio da célula proporciona a força motriz para que certos transportadores façam o importe de glicose, aminoácidos e outros nutrientes importantes para a célula. A translocação de sódio de um lado do epitélio para o outro cria um gradiente osmótico que suporta a absorção de água.
[editar] Farmacologia

As bombas de sódio encontradas na membrana das células do coração são um importante alvo de drogas (digoxina e ouabaina) usadas para promover a performance cardíaca através do aumento da força de contracção. A contracção de qualquer músculo está dependente de uma concentração intercelular de cálcio 100-10000 vezes maior que a encontrada em repouso. O relaxamento do músculo está dependente da actuação de uma enzima que faça a reposição da concentração de cálcio. Essa enzima (faz a translocação Na-Ca) aproveita o gradiente de Na gerado pela bomba de sódio para remover o cálcio do espaço intercelular, levando assim a contracções mais fortes do músculo.

Contração muscular

CONTRAÇÃO MUSCULAR ESTRIADA


Componentes da fibra muscular esquelética:

Sarcolema: é a membrana celular da fibra muscular, consiste de uma membrana celular verdadeira, a membrana plasmática e de uma fina camada de material polissacarídico; finas fibrilas colágenas também estão presentes na camada mais externa do sarcolema.

Miofibrilas; Filamentos de Actina e Miosina: os filamentos de actina e miosina são grandes moléculas protéicas polimerizadas, responsáveis pela contração muscular. Os filamentos espessos são de miosina e os finos de actina. Os filamentos de actina e miosina se interdigitam parcialmente e determinam a existência de faixas claras e escuras alternadas nas miofibrilas. As faixas claras que contém apenas filamentos de actina denominam-se bandas I , porque são isotrópicas à luz polarizada. As faixas escuras, que contém apenas filamentos de miosina, são denominadas bandas A , porque são anisotrópicas à luz polarizada. Os filamentos de actina estão ligados à membrana Z. A porção de uma miofibrila (ou de toda a fibra muscular) que se localiza entre duas membranas Z sucessivas denomina-se sarcômero. Quando uma fibra muscular é estirada além do seu comprimento de repouso, as extremidades dos filamentos de actina são afastadas, deixando uma área clara no centro da banda A, denominada zona H .

Sarcoplasma : as miofibrilas estão suspensas no interior da fibra muscular numa matriz denominada sarcoplasma, que é composta dos constituintes intracelulares habituais.O líquido sarcoplasmático contém grandes quantidades de potássio, fosfato, magnésio e enzimas. Também existe grande número de mitocôndrias, que se localizam entre e paralelamente as miofibrilas, o que indica grande necessidade de ATP formado naquelas organelas para que ocorra contração das miofibrilas.

Retículo Sarcoplasmático: no citoplasma também há um amplo e difuso retículo endoplasmático. Esse retículo apresenta uma organização especial extremamente importante no controle da contração muscular.

A contração muscular ocorre por mecanismo de deslizamento de filamentos. Há forças de atração que ocorrem entre os filamentos de actina e miosina. Em condições de repouso, essas forças de atração estão inibidas, mas quando um potencial de ação se propaga para o interior da fibra muscular, determina a liberação de grandes quantidades de íons cálcio para o sarcoplasma que circunda as miofibrilas. Esses íons cálcio estavam contidos no retículo sarcoplasmático e quando liberados no sarcoplasma, ativam as forças de atração entre os filamentos de actina e miosina e dão início à contração. Porém, também é necessário energia para que ocorra o processo contrátil. Essa é derivada de ligações de alta energia do trifosfato de adenosina (ATP), que é degradado a difosfato de adenosina (ADP) para fornecer a energia necessária.


Características das fibras contráteis

Filamento de Miosina: o filamento de miosina é composto por duas partes, a meromiosina leve e a meromiosina pesada. A meromiosina leve consiste de duas fitas peptídicas que se enrolam em forma de hélice. A meromiosina pesada também se constitui de duas partes: primeira, uma dupla hélice similar a meromiosina leve, segunda, uma cabeça ligada à extremidade da dupla hélice. A própria cabeça é composta de duas massas de proteína globular. O corpo do filamento de miosina compõe-se de filamentos paralelos de meromiosina leve pertencentes a múltiplas moléculas de miosina. De fato, sempre que as moléculas de miosina são precipitadas, observa-se que as porções de meromiosina leve das moléculas de miosina, apresentam uma tendência natural para se agregarem, formando filamentos quase idênticos àqueles de miosina encontrados nos músculos. Por outro lado, há uma protrusão das porções de meromiosina pesada por todos os lados dos filamentos de miosina. Essas protrusões constituem as pontes cruzadas.

Filamentos de Actina: O filamento de actina compõe-se de três partes diferentes: actina, tropomiosina e troponina. O arcabouço do filamento de actina é uma molécula protéica constituída por uma dupla fita de actina F que se enrola em dupla hélice, semelhante à molécula de miosina.

Cada fita de dupla hélice de actina F é composta de moléculas de actina G. Fixa a cada uma das moléculas de actina G há uma molécula de ADP. Acredita-se que essas moléculas de ADP sejam os locais ativos dos filamentos de actina, com os quais interagem as pontes cruzadas dos filamentos de miosina para causarem a contração muscular.

Filamentos de Tropomiosina: O filamento de actina contém também duas fitas adicionais de proteínas que são polímeros de moléculas de tropomiosina. Acredita-se que cada fita de tropomiosina está frouxamente ligada a uma de actina F e que, no estado de repouso, ela cobre de forma física os locais ativos de actina, de modo que a interação entre actina e miosina não possa ocorrer para causar a contração.

Troponina e seu papel na contração muscular: Fixado aproximadamente a dois terços de distância ao longo de cada molécula de troponina, há um complexo de três moléculas protéicas globulares, denominado troponina. Uma das proteínas globulares tem grande afinidade pela actina, outra pela tropomiosina e a terceira pelos íons cálcio. Acredita-se que esse complexo fixa a tropomiosina a actina. A grande afinidade da troponina com os íons cálcio parece iniciar o processo de contração.


Interação dos filamentos de Miosina e Actina para causar contração

Inibição do filameto de actina pelo complexo troponina-tropomiosina; ativação pelos íons cálcio. Um filamento de actina puro, sem a presença do complexo troponina-tropomiosina, prende-se fortemente às moléculas de miosina na presença de íons magnésio e ATP, ambos os quais são normalmente abundantes na miofibrila. Porém se o complexo troponina-tropomiosina é adicionado ao filamento de actina, essa ligação não se realiza. Dessa maneira, acredita-se que os locais ativos dos filamentos de actina normal do músculo relaxado estão inibidos (ou talvez fisicamente cobertos) pelo complexo troponina-tropomiosina. Em conseqüência disso, eles não podem interagir com os filamentos de miosina para determinar a contração. Antes da contração se iniciar, o efeito inibidor do complexo troponina-tropomiosina deve ser, ele próprio, inibido.

Papel dos íons Cálcio: Na presença de grandes quantidades de íons Cálcio, o próprio efeito inibidor do complexo troponina-tropomiosina sobre a actina é inibido. Quando os íons cálcio se combinam com a subunidade da troponina, possivelmente desenvolve uma alteração conformacional que, de algum modo, altera a fita de tropomiosina. Ao mesmo tempo, as ligações entre troponina e actina tornam-se frouxas. É bem provável que essa combinação de efeitos movimente a fita de tropomiosina mais para o interior do sulco entre os dois filamentos de actina e, dessa forma, deixe "descobertos" os locais ativos da actina, permitindo que ocorra a contração.

Logo que o filamento de actina torna-se ativado pelos íons cálcio, acredita-se que os filamentos de miosina sejam imediatamente atraídos pelos locais ativos do filamento de actina e isso determina a contração.

Bomba de Cálcio para remoção de íons Cálcio do Líquido Sarcoplasmático: Depois dos íons cálcio terem sido liberados da cisterna e se terem difundido para as miofibrilas, a contração muscular continuará então durante o tempo de permanências desses íons em alta concentração no liquido sarcoplasmático. Todavia, uma bomba de cálcio continuamente ativa, localizada nas paredes dos tubos do retículo sarcoplasmático, bombeia os íons cálcio do liquido sarcoplasmático, trazendo-os de volta às cavidades vesiculares do retículo. Essa bomba pode aumentar a concentração de íons cálcio em cerca de 2.000 vezes, no interior do retículo, uma condição que permite o acúmulo de cálcio no retículo sarcoplasmático e que também determina uma deleção quase total desses íons no líquido das miofibrilas. Por essa razão, exceto imediatamente após um potencial de ação, a concentração dos íons cálcio nas miofibrilas é mantida a um nível extremamente baixo.

Mecanismo da catraca ou da cremalheira da contração: Ela mostra as cabeças de duas pontes cruzadas que se fixam e se soltam dos locais ativos de um filamento de actina. Postula-se que, quando a cabeça se prende a um local ativo, essa fixação causa simultaneamente profunda alteração nas forças intramoleculares na cabeça e no braço da ponte cruzada.. O novo alinhamento das forças faz com que a cabeça se incline sobre o braço, puxando junto consigo o filamento de actina. Essa inclinação da cabeça da ponte cruzada é denominada "força de deslocamento". Imediatamente após a força de inclinação, a cabeça se solta automaticamente do local ativo e retorna à sua posição perpendicular normal. Nessa posição, ela se combina com um sítio ativo existente mais abaixo, ao longo do filamento de actina; uma inclinação similar novamente acontece para determinar então uma nova força de deslocamento, e o filamento de actina dá outro passo. Assim, as cabeças das pontes cruzadas inclinam-se para trás e para frente e, passo a passo, puxam os filamentos de actina em direção ao centro do filamento de miosina. Dessa maneira, os movimentos das pontes cruzadas usam os locais ativos do filamento de actina como se fosse os dentes de uma catraca.

CONTRAÇÃO MUSCULAR LISA

Base química da contração: O músculo liso contém filamentos tanto de actina como de miosina, que apresentam características semelhantes, mas não exatamente iguais àquelas dos filamentos de actina e miosina do músculo esquelético. O músculo liso contém também tropomiosina, mas é duvidosa a presença de troponina, ou de substâncias semelhantes a ela. A miosina e a actina interagem entre si da mesma forma que fazem quando provenientes do músculo esquelético. Além disso, o processo contrátil é ativado por íons cálcio e o ATP é degradado a ADP para fornecer energia para a contração. Por outro lado, há importantes entre a organização física do músculo liso e do esquelético, bem como diferenças em outros aspectos da função do músculo liso, tais como o acoplamento excitação-contração, o controle do processo contrátil pelos íons cálcio, a duração da contração e a quantidade de energia requerida para o processo contrátil.

Base física da contração do músculo liso: O músculo liso não apresenta a mesma distribuição estriada dos filamentos de actina e miosina que é encontrado no músculo esquelético. Grande número de filamentos de actina estão aderidos aos denominados corpúsculos densos. Alguns desses corpúsculos, por sua vez, estão fixados a membrana celular, enquanto outros estão dispersos no sarcoplasma. Parece haver suficientes ligações cruzadas entre um corpúsculo denso e outro, de modo a mantê-los em posições extremamente fixas dentro da célula.

Apesar da relativa pobreza dos filamentos de miosina, afirmou-se que os mesmos têm suficientes pontes cruzadas para atrair os numerosos filamentos de actina, causando contração pelo mecanismo de deslizamento dos filamentos, da mesma forma que nos músculo esquelético.


Acoplamento Excitação-Contração – Papel dos Íons Cálcio

No músculo liso, assim como no esquelético, o processo de contração também é derivado pelos íons cálcio. Todavia, a fonte de íons cálcio é diferente porque o retículo sarcoplasmático desse músculo é pouco desenvolvido em contraste com aquele do músculo esquelético. Em alguns tipos de músculo liso, a maior parte dos íons cálcio que causa a contração entra na fibra muscular a partir do líquido extracelular e o potencial de ação é causado, pelo menos em parte, pelo influxo de íons cálcio para o interior da fibra muscular. Devido ao fato de as fibras musculares lisas serem muito pequenas, este íons cálcio podem se difundir para todas as partes do músculo liso e determinar o processo contrátil.

Bombas de Cálcio: Para determinar o relaxamento dos elementos contráteis do músculo liso, é necessário remover os íons cálcio. Essa remoção é obtida através de uma bomba de cálcio que transporta esses íons para o exterior da fibra muscular lisa e de volta para o líquido extracelular, ou bombeia os íons cálcio para o interior do retículo sarcoplasmático. Todavia, essa bomba apresenta uma ação muito lenta em comparação a bomba do músculo esquelético. Dessa maneira, a contração do músculo liso tem uma duração maior que a do músculo esquelético, já que a concentração dos íons cálcio permanecerá mais tempo nas miofibrilas.

Mecanismo pelo qual os íons cálcio determinam a contração do músculo liso: No músculo esquelético, os íons cálcio ativam a contração pela combinação com a troponina. Isso, por sua vez, causa alteração na tropomiosina, seguida da ativação do filamento de actina, e finalmente, o próprio processo de contração. Entretanto como não há a presença de troponina nas células musculares lisas, os íons cálcio aumentam bastante a atividade ATPásica das cabeças das pontes cruzadas de miosina. No músculo esquelético, essa ativação pelo cálcio é baixa, mas no músculo liso, ela ocorre mesmo em concentrações muito baixa de cálcio. Assim, acredita-se que esta ativação do sistema ATPásico de miosina inicie a contração do músculo liso. Isto é, a ATPase começa a desdobrar ATP; a energia liberada, põe em ação o processo contrátil, sem que o complexo troponina-tropomiosina estejam envolvidos.



CONTRAÇÃO DO MÚSCULO LISO SEM POTENCIAIS DE AÇÃO –EFEITO DE FATORES TECIDUAIS LOCAIS E DE HORMÔNIOS.

A contração do músculo liso pode se iniciar não somente por potenciais de ação, mas também por fatores estimuladores que atuam diretamente na maquinaria contrátil. Os dois tipos de fatores estimuladores com mais freqüência envolvidos são:

Efeitos de hormônios na contração do músculo liso: A maior parte dos hormônios circulantes no organismo afetam, pelo menos em algum grau, a contração do músculo liso, sendo que alguns têm efeitos muito intensos. Alguns dos mais importantes hormônios são norepinefrina, epinefrina, acetilcolina, angiotensiva, vasopressina, ocitocina, serotonina e histamina. Um hormônio causará contração do músculo liso quando suas células contiverem um receptor inibitório ao invés de excitatório. Assim sendo, a maioria dos hormônios causará excitação em alguns músculos lisos, mas inibição em outros. Alguns dos hormônios – em especial norepinefrina, vasopressina e angiotensina – têm efeito excitatório tão poderoso que podem causar e manter espasmo do músculo liso durante horas.

Mecanismo da excitação muscular de fatores teciduais locais e hormônios: Acredita-se que os fatores teciduais locais e hormônios que determinam a contração do músculo liso atuem assim ativando o mecanismo de cálcio para o controle do processo contrátil. Alguns desses fatores alteram de forma moderada o potencial da membrana sem necessariamente causar um potencial de ação e isto aumenta o fluxo de íons cálcio para o interior da célula. Entretanto, a maior parte deles pode ativar a contração, mesmo quando o potencial da membrana não é alterado e mesmo quando não há disponibilidade de íons cálcio para entrar na célula. Nessas circunstâncias, os íons cálcio são liberados provavelmente pelo retículo sarcoplasmático.

Ciclos Biogeoquímicos

O ciclo biogeoquímico é o percurso realizado no meio ambiente por um elemento químico essencial à vida. Ao longo do ciclo, cada elemento é absorvido e reciclado por componentes bióticos (seres vivos) e abióticos (ar, água, solo) da biosfera, e às vezes pode se acumular durante um longo período de tempo em um mesmo lugar. É por meio dos ciclos biogeoquímicos que os elementos químicos e compostos químicos são transferidos entre os organismos e entre diferentes partes do planeta.

O estudo e a compreensão dos ciclos biogeoquímicos pode ajudar a identificar potenciais impactos ambientais causados pela introdução de substâncias potencialmente perigosas nos diversos ecossistemas.

Todo ser vivo reage com seu ambiente e produz resíduos. A menos que o ambiente possa dispô-los convenientemente, pela autodepuração, eles poderão intervir no ciclo vital.

As relações entre espécies e ambiente físico caracterizam-se por uma constante permuta dos elementos, em uma atividade cíclica, a qual, por compreender aspectos de etapas biológicas, físicas e químicas alternantes, recebe a denominação geral de Ciclo Biogeoquímico. Na verdade, o fenômeno é estritamente cíclico apenas em relação ao aspecto químico, no sentido de que os mesmos compostos químicos alterados se reconstituem ao final do ciclo, enquanto que o aspecto físico das rochas não se regenera, necessariamente. Assim, há uma espécie de intercâmbio contínuo entre meio físico, denominado abiótico (relativo à parte sem vida do meio físico) e o biótico (conjunto de seres vivos), sendo esse intercâmbio de tal forma equilibrado, em relação à troca de elementos nos dois sentidos, que os dois meios se mantêm praticamente constantes.

Síndrome do Pânico

O transtorno do pânico ou síndrome do pânico é uma condição mental psiquiátrica que faz com que o indivíduo tenha ataques de pânico esporádicos, intensos e muitas vezes recorrentes. Pode ser controlado com medicação e psicoterapia. É importante ressaltar que um ataque de pânico pode não constituir doença (se isolado) ou ser secundário a outro transtorno mental.

Sintomas

Este distúrbio é nitidamente diferente de outros tipos de ansiedade, caracterizando-se por crises súbitas, sem fatores desencadeantes aparentes e, frequentemente, incapacitantes. Depois de ter uma crise de pânico a pessoa pode desenvolver medos irracionais (chamados fobias) destas situações e começar a evitá-las.

Os sintomas físicos de uma crise de pânico aparecem subitamente, sem nenhuma causa aparente. Os sintomas são como uma preparação do corpo para alguma "coisa terrível". A reação natural é acionar os mecanismos de fuga. Diante do perigo, o organismo trata de aumentar a irrigação de sangue no cérebro e nos membros usados para fugir — em detrimento de outras partes do corpo.

Os sintomas são desencadeados a partir da liberação de adrenalina frente a um estímulo considerado como potencialmente perigoso. A adrenalina provoca alterações fisiológicas que preparam o indivíduo para o enfrentamento desse perigo: aumento da frequência cardíaca e respiratória, a fim de melhor oxigenação muscular; e o aumento da frequência respiratória (hiperventilação) é o principal motivo do surgimento dos sintomas.

Durante a hiperventilação, o organismo excreta uma quantidade acima do normal de gás carbônico. Este, apesar de ser um excreta do organismo, exerce função fundamental no controle do equilíbrio ácido-básico do sangue. Quando ocorre diminuição do gás carbônico ocorre também um aumento no pH sanguíneo (alcalose metabólica) e, consequente a isso, uma maior afinidade da albumina plasmática pelo cálcio circulante, o que irá se traduzir clinicamente por uma hipocalcemia relativa (por redução na fração livre do cálcio). Os sintomas dessa hipocalcemia são sentidos em todo o organismo:

- Sistema Nervoso Central: ocorre vasoconstrição arterial que se traduz em vertigem, escurecimento da visão, sensação de desmaio.

- Sistema Nervoso Periférico: ocorre dificuldade na transmissão dos estímulos pelos nervos sensitivos, ocasionando parestesias (formigamentos) que possuem uma característica própria: são centrípetos, ou seja, da periferia para o centro do corpo. O indivíduo se queixa de formigamento que acomete as pontas dos dedos e se estende para o braço (em luva, nas mãos; em bota, nos pés), adormecimento da região que compreende o nariz e ao redor da boca (característico do quadro).

- Musculatura Esquelética: a hipocalcemia causa aumento da excitabilidade muscular crescente que se traduz inicialmente por tremores de extremidades, seguido de espasmos musculares (contrações de pequenos grupos musculares: tremores nas pálpebras, pescoço, tórax e braços) e chegando até a tetania (contração muscular persistente). Em relação à tetania, é comum a queixa de dificuldade para abertura dos olhos (contratura do músculo orbicular dos olhos), dor torácica alta (contratura da porção superior do esôfago), sensação de aperto na garganta (contração da musculatura da hipofaringe, notadamente do cricofaringeo), de abertura da boca (contratura do masseter e de músculos faciais - sinal de Chvostec), e contratura das mãos (mão de parteiro - sinal de Trousseau). São muito frequentes as cãimbras.

Adicionalmente, a hiperventilação é realizada através de respiração bucal, o que traz duas consequências diretas: o ressecamento da boca (boca seca) e falta de ar (ocasionada pela não estimulação dos nervos sensitivos intranasais).

Tais eventos podem durar de alguns minutos a horas e podem variar em intensidade e sintomas específicos no decorrer da crise (como rapidez dos batimentos cardíacos, experiências psicológicas como medo incontrolável etc.). Quando alguém tem crises repetidas ou sente muito ansioso, com medo de ter outra crise, diz-se que tem transtorno do pânico. Indivíduos com o transtorno do pânico geralmente têm uma série de episódios de extrema ansiedade, conhecidos como ataques de pânico.

Alguns indivíduos enfrentam esses episódios regularmente, diariamente ou semanalmente. Os sintomas externos de um ataque de pânico geralmente causam experiências sociais negativas (como vergonha, estigma social, ostracismo etc.). Como resultado disso, boa parte dos indivíduos que sofrem de transtorno do pânico também desenvolvem agorafobia.
[editar] Ocorrência

O sistema de "alerta" normal do organismo — o conjunto de mecanismos físicos e mentais que permite que uma pessoa reaja a uma ameaça — tende a ser desencadeado desnecessariamente na crise de pânico, sem haver perigo iminente. Algumas pessoas são mais suscetíveis ao problema do que outras. Constatou-se que o T.P. ocorre com maior frequência em algumas famílias, e isto pode significar que há uma participação importante de um fator hereditário (genético) na determinação de quem desenvolverá o transtorno. Entretanto, muitas pessoas que desenvolvem este transtorno não tem nenhum antecedente familiar.

O cérebro produz substâncias chamadas neurotransmissores que são responsáveis pela comunicação que ocorre entre os neurônios (células do sistema nervoso). Estas comunicações formam mensagens que irão determinar a execução de todas as atividades físicas e mentais de nosso organismo (ex: andar, pensar, memorizar, etc). Um desequilíbrio na produção destes neurotransmissores pode levar algumas partes do cérebro a transmitir informações e comandos incorretos. Isto é exatamente o que ocorre em uma crise de pânico: existe uma informação incorreta alertando e preparando o organismo para uma ameaça ou perigo que na realidade não existe. É como se tivéssemos um despertador que passa a tocar o alarme em horas totalmente inapropriadas. No caso do Transtorno do Pânico os neurotransmissores que encontram-se em desequilíbrio são: a serotonina e a noradrenalina.


O transtorno do pânico é um sério problema de saúde, mas pode ser tratado. Geralmente ele é disparado em jovens adultos, cerca de metade dos indivíduos que têm transtorno do pânico o manifestam antes dos 24 anos de idade, mas algumas pesquisas indicam que a manifestação ocorre com mais freqüência dos 25 aos 30 anos. Mulheres são duas vezes mais propensas a desenvolverem o transtorno do pânico do que os homens.

O transtorno do pânico pode durar meses ou mesmo anos, dependendo de como e quando o tratamento é realizado. Se não tratado, pode piorar a ponto de afetar seriamente a vida social do indivíduo, que tenta evitar os ataques e acaba os tendo. De fato, muitas pessoas tiveram problemas com amigos e familiares ou perderam o emprego em decorrência do transtorno do pânico.

Alguns indivíduos podem manifestar os sintomas freqüentemente durante meses ou anos e então passar anos sem qualquer sintoma. Em outros, os sintomas persistem indefinidamente. Existem também algumas evidências de que muitos indivíduos, especialmente os que desenvolvem os sintomas ainda jovens, podem parar de manifestar os sintomas naturalmente numa idade mais avançada (depois dos 50 anos). É importante, entretanto, não alterar qualquer tratamento ou medicação em andamento sem um acompanhamento médico especializado.

Para indivíduos que procuram tratamento ativo logo no início, grande parte dos sintomas pode desaparecer em algumas poucas semanas, sem quaisquer efeitos negativos até o final do tratamento.


O transtorno do pânico é real e potencialmente incapacitante, mas pode ser controlado. Em decorrência dos sintomas perturbadores que acompanham o transtorno do pânico, este pode ser confundido com alguma outra doença. Tal confusão pode agravar o quadro do indivíduo. As pessoas freqüentemente vão às salas de emergência quando estão tendo ataques de pânico e muitos exames podem ser feitos para descartar outras possibilidades, gerando ainda mais ansiedade.

O tratamento do transtorno do pânico inclui medicamentos e psicoterapia. O uso de uma nova técnica denominada estimulação magnética transcraniana repetitiva também vem sendo indicado.

Como os sintomas orgânicos principais são secundários à queda dos níveis plasmáticos de cálcio secundários à hiperventilação, uma técnica simples pode ser utilizada para controle rápido do mal estar: a reinalação de gás carbônico; isso se consegue pela respiração em um saco plástico ou de papel, o que ocasiona o aumento desse gás no sangue, a reversão da alcalose e a liberação do cálcio ligado à albumina. A melhora dos sintomas é rápida e ocorre em cerca de dois a três minutos. Não se deve esquecer de realizar a troca periódica do ar dentro do saco (para que não exista queda acentuada do oxigênio!). A tontura ou sensação de "cabeça vazia" pode demorar algumas horas ou até dois dias para normalização.

O aprendizado de que o controle dos sintomas pode ser feito através do controle da respiração ajuda em muito no tratamento a longo prazo da Síndrome do Pânico.

Os profissionais de saúde mental que tipicamente acompanham um indivíduo no tratamento do transtorno do pânico são os psiquiatras, psicólogos, conselheiros de saúde mental, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais. Para prescrever um tratamento medicamentoso para o transtorno do pânico, o indivíduo deve procurar um médico (geralmente um psiquiatra).

A psicoterapia é tipicamente assistida por um psiquiatra ou um psicólogo. Em áreas remotas, onde um profissional especializado não está disponível, um médico de família pode se responsabilizar pelo tratamento. O psiquiatra é, por formação, o mais preparado para a prescrição de medicamentos e deve ser o profissional escolhido caso haja disponibilidade.

Medicamentos ou técnicas modernas podem ser utilizadas para quebrar a conexão psicológica entre uma fobia específica e os ataques de pânico.

Tratamentos empregados incluem:

* Antidepressivos: tomados regularmente para constituir uma resistência à ocorrência dos sintomas. Embora tais medicamentos sejam descritos como "antidepressivos", o seu mecanismo de ação, voltado para inibição da recaptação de serotonina, é apontado para o efeito antipânico. Muitos indivíduos com o transtorno do pânico não apresentam os sintomas clássicos da depressão e podem achar que os medicamentos foram prescritos erroneamente, por isso é importante a orientação do médico ao prescrever, assim como a combinação com a psicoterapia. Classes de antidepressivos comumente utilizados:
o ISRS
o IMAO

* Ansiolíticos (benzodiazepínicos): ministrados durante um episódio de ataque de pânico, não trazem nenhum benefício se usados regularmente (a não ser que os ataques de pânico sejam freqüentes). Se não utilizados exatamente como prescritos, podem viciar. Geralmente são mais eficazes no começo do tratamento, quando as propriedades de resistência dos antidepressivos ainda não se consolidaram.

* Estimulação magnética transcraniana repetitiva: é uma técnica indolor que atinge o cérebro de maneira não invasiva, usada desde 1985 em neurologia e desde 1997 no campo da psiquiatria, que pode beneficiar pacientes refratários, ou seja, nos quais diversas combinações de medicamentos não foram eficazes.

Cura e controle

A exposição múltipla e cautelosa ao elemento fóbico (associado à doença) sem causar ataques de pânico (graças à medicação) pode quebrar o padrão fobia-pânico, possibilitando ao indivíduo posteriormente conviver com a fobia sem necessitar de medicação. Entretanto, fobias menores que se desenvolvem como resultado dos ataques de pânico podem ser eliminadas sem medicação por meio de terapia cognitivo-comportamental monitorada ou simplesmente pela exposição.

Geralmente a combinação da psicoterapia com medicamentos produz bons resultados. Alguns avanços podem ser notados num período de seis a oito semanas. Muitas vezes, a busca pela combinação correta de medicamentos (e mesmo de um médico com o qual o indivíduo se sinta confortável) pode levar algum tempo. Assim, um tratamento apropriado acompanhado por um profissional experiente pode prevenir o ataque de pânico ou ao menos reduzir substancialmente sua freqüência e severidade, significando a recuperação e ressocialização do paciente (se for o caso). Recaídas podem ocorrer, mas geralmente são tratadas com eficácia da mesma forma que o primeiro episódio.

Em adição, pessoas com transtorno do pânico podem precisar de tratamento para outros problemas emocionais. A depressão geralmente está associada ao transtorno do pânico, assim como pode haver alcoolismo e uso de outras drogas. Pesquisas sugerem que tentativas de suicídio são mais freqüentes em indivíduos com transtorno do pânico, embora tais pesquisas ainda sejam bastante controversas.

Síndrome do encarceramento

Síndrome do encarceramento é um rara condição, onde os movimentos do corpo inteiro são paralisados com exceção dos olhos, mas as faculdades mentais se mantêm perfeitas.

Um software chamado Dasher associado a um processo que rastreia as piscadas, permitem que as vitimas dessa sindrome se comuniquem.

Causas

É causada por danos em porções especificas do cérebro.

* Trauma cerebral
* Doenças do sistema circulatório
* Overdose de medicamentos
* Danos no sistema nervoso
* Derrame cerebral, normalmente da artéria basilar

Vacinas e soros

Ambos agem como imunizadores, mas são usados em diferentes situações. Conheça um pouco mais sobre a produção de soros.

Entre os tipos de imunizações, a vacina é a mais lembrada. Mas, não se pode esquecer da importância da soroterapia. Diferente das vacinas na função e na composição, o soro é usado como tratamento depois que a doença já se instalou ou após a contaminação com agente tóxico específico, como venenos ou toxinas. Tanto as vacinas como os soros são fabricados a partir de organismos vivos, por isso são chamados de imunobiológicos.

Soros e vacinas são produtos de origem biológica (chamados imunobiológicos) usados na prevenção e tratamento de doenças. A diferença entre esses dois produtos está no fato dos soros já conterem os anticorpos necessários para combater uma determinada doença ou intoxicação, enquanto que as vacinas contêm agentes infecciosos incapazes de provocar a doença (a vacina é inócua), mas que induzem o sistema imunológico da pessoa a produzir anticorpos, evitando a contração da doença. Portanto, o soro é curativo, enquanto a vacina é, essencialmente, preventiva

Vacina

As vacinas contêm agentes infecciosos inativados ou seus produtos, que induzem a produção de anticorpos pelo próprio organismo da pessoa vacinada, evitando a contração de uma doença. Isso se dá através de um mecanismo orgânico chamado "memória celular". As vacinas diferem dos soros também no processo de produção, sendo feitas a partir de microrganismos inativados ou de suas toxinas, em um processo que, de maneira geral, envolve:

- fermentação;
- detoxificação;
- cromatografia;

Tipos e descrições de vacinas

Vacina BCG

Preparada com bacilos vivos provenientes de cepas atenuadas de Mycobacterium bovis. Deve ser administrada com seringas e agulhas apropriadas, em região intradérmica, na porção da inserção inferior do músculo deltóide, preferencialmente, no braço direito, o mais precocemente possível, a partir do nascimento, embora pessoas de qualquer idade possam ser vacinadas. Contra-indicada para indivíduos portadores de imunodeficiências congênitas e adquiridas, incluindo-se pacientes em terapia imunosupressora. Grávidas também são devem ser vacinadas, bem como crianças com peso inferior a 2.000g. Pacientes doentes com Sida não devem receber esta vacina, porém, crianças portadoras do vírus da imunodeficiência adquirida, com contagem de CD4 superior a 500, sem sinais de infecção ativa, podem recebe-la. Portadores de doenças graves, neoplasias malignas, com infecções ou queimaduras extensas em pele, bem como convalescentes de sarampo também compõem o grupo de pessoas que não podem ser imunizadas com o BCG. Não recomendamos a revacinação rotineira dos indivíduos, entre os 6 e 10 anos, embora tal esquema seja o recomendado pelo Ministério da Saúde, em nosso país.

Vacina contra hepatite B

Vacina produzida por engenharia genética com técnica de DNA recombinante, contendo antígeno de superfície do vírus da hepatite C (HbsAg). Deve ser administrada o mais precocemente possível, a partir do nascimento, por via intramuscular profunda, seguida por outras duas doses, um e seis meses após a primeira. Os adultos devem também receber três doses, respeitando-se os mesmos intervalos, embora, nestes casos, vimos indicando a vacina conjugada, contra as hepatites A e B, seguindo o mesmo esquema já proposto. Discute-se a necessidade de reforços a cada 5 - 10 anos e a confirmação da resposta imunitária pode ser feita através de dosagem de anti-HBs que se positiva após a adequada imunização. Esta vacina não deve ser administrada na região glútea, devendo ser utilizado o casto lateral da coxa em crianças menores de dois anos em nos demais indivíduos, o deltóide.

Nos recém-nascidos de mães HbsAg positivas, além da administração da vacina, deve ser realizada a imunização passiva, nas primeiras 12 horas de vida, com imunoglubulina humana específica (0,5ml).

Devido à sua comprovada eficácia, mínimos efeitos colaterais e ausência de contra-indicações (só não deve ser administrada a indivíduos sabidamente alérgicos a um dos componentes da vacina) tem, em nosso entendimento, indicação universal.

Vacina contra o sarampo, caxumba e rubéola

Vacina combinada de vírus atenuados contra as três moléstias. Pode ser utilizada a partir de 12 meses de idade, em dose única, embora, indiquemos uma segunda dose, a partir da adolescência. A aplicação é subcutânea, tendo as mesmas contra-indicações da vacina contra o sarampo, ressaltando-se que mulheres em idade fértil vacinadas com esta vacina (ou com a monovalente contra o sarampo) devem evitar a gravidez durante os 30-90 dias seguintes à imunização. Reações como dores articulares, artrites e adenomegalias podem ocorrer, principalmente em adultos, entre a segunda e oitava semana pós-vacinal, em resposta ao componente anti-rubéola. Parotidite pós-vacinal, raramente, pode ocorrer.

Vacina contra a febre amarela

Produzida com vírus vivos atenuados. Pode ser administrada (subcutânea) a partir dos seis meses de idade em habitantes de áreas endêmicas da doença, ou também, aos viajantes que se dirigirem a essas regiões (imunidade adquirida após o décimo dia do ato vacinal). Outro assim, em casos de epidemias, devemos considerar a possibilidade de utilização do composto vacinal em crianças menores de seis meses. Reforços devem ser realizados a cada 10 anos. Tem como contra-indicação, além das contra-indicações gerais às vacinas de vírus vivos, dentre as quais a gravidez, antecedentes de reação alérgica grave a ovo.

Vacina contra gripe

Produzida anualmente utilizando-se as cepas virais relacionadas às epidemias da doença do período imediatamente anterior à sua fabricação, através da separação dos vírus coletados em vários laboratórios dispersos no mundo, muitos aqui no Brasil. Essas vacinas, de vírus inativados, podem ser administradas a partir dos seis meses de idade, sendo necessário às crianças menores de seis anos, que a recebem pela primeira vez, a administração de duas doses (com aplicação de metade da dose em cada uma das aplicações).

Embora sua eficácia se situe entre 80% e 85%, temos recomendado a sua aplicação a todas as crianças com risco de disseminação da doença, àqueles portadores de infecções de vias aéreas de repetição, de moléstias cardiovasculares e pulmonares crônicas (inclusive asma). Em relação aos adultos, pela grande experiência adquirida com a vacinação empresarial, com importante redução das faltas ao trabalho, temos recomendado a vacinação anual e rotineira de todos os indivíduos, considerando-se, também o benefício social advindo da prevenção da moléstia.

A aplicação, intramuscular, pode levar à dor local e, mais raramente, à febre e discreta mialgia. Importante informar aos indivíduos vacinados qual a imunidade adquirida pós-vacinal se apresenta após a segunda semana do ato e, caso o paciente venha a contrair gripe nesse período, não se deve à falha vacinal ou à transmissão da doença pela vacina, absurdo que alguns desinformados teimam em espalhar. As contra-indicações se restringem a reações alérgicas a um dos componentes vacinais, às proteínas do ovo e ao timerosal. A gravidez deve ser avaliada em cada caso, não se constituindo em contra-indicação absoluta da administração.

Soro

Aplicação e tipos de soros

Os mais conhecidos soros são os antiofídicos, que neutralizam os efeitos tóxicos do veneno de animais peçonhentos, por exemplo, cobras e aranhas. No entanto, há soros para o tratamento de doenças, como difteria, tétano, botulismo e raiva, e são produzidos também soros que reduzem a possibilidade de rejeição de certos órgãos transplantados, chamados de Anti-timocitários.

Quando uma pessoa é picada por um animal peçonhento, o soro antiofídico é o único tratamento eficaz. A vítima deve ser levada ao serviço de saúde mais próximo, onde receberá o auxílio adequado. Para cada tipo de veneno há um soro específico, por isso é importante identificar o animal agressor e se possível levá-lo, mesmo morto, para facilitar o diagnóstico.

A produção do soro é feita geralmente através da hiperimunização de cavalos. No caso do soro antiofídico, é extraído o veneno do animal peçonhento e inoculado em um cavalo para que seu organismo produza os anticorpos específicos para aquela toxina. Esse animal é o mais indicado para a atividade devido à facilidade de trato, por responderem bem ao estímulo da peçonha e pelo seu grande porte, o que favorece a fabricação de um grande volume de sangue rico em anticorpos.

Após a formação dos anticorpos, são retirados em torno de 15 litros de sangue do animal. A parte líquida do sangue, o plasma, rico em anticorpos passa por alguns processos de purificação e testes de controle de qualidade, para daí então estar pronto para o uso em humanos. As hemácias, que formam a parte vermelha do sangue, são devolvidas ao animal através de uma técnica de reposição para reduzir os efeitos colaterais provocados pela sangria.

O soro para o tratamento de doenças infecciosas e para prevenir a rejeição de órgãos também é obtido por processo semelhante. A única diferença está no tipo de substância injetada no animal para induzir a produção de anticorpos, que na maioria dos casos é alguma parte da própria bactéria ou o vírus inativado.

O Instituto Butantan é responsável por cerca de 80% dos soros e vacinas utilizados hoje no Brasil. Veja abaixo alguns soros produzidos pelo Instituto e distribuídos pelo Ministério da Saúde a todo o país.

Antibotrópico - para acidentes com jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca, cotiara.

Anticrotálico - para acidentes com cascavel.

Antilaquético - para acidentes com surucucu.

Antielapídico - para acidentes com coral.

Antiaracnidico - para acidentes com aranhas do gênero Phoneutria (armadeira), Loxosceles (aranha marrom) e escorpiões brasileiros do gênero Tityus.

Antiescorpiónico - para acidentes com escorpiões brasileiros do gêneroTityus.

Anilonomia - para acidentes com taturanas do gênero Lonomia.

Anti-tetânico - para o tratamento do tétano.

Anfi-rábico - para o tratamento da raiva.

Antifidiftérico - para tratamento da difteria.

Anti-botulínico "A" - para tratamento do botulismo do tipo A.

Anti-botulínico "B" - para tratamento do botulismo do tipo B.

Anti-botulínico "ABE" - para tratamento de botulismo dos tipos A B e E.

Anti-timocitário - usado para reduzir as possibilidades de rejeição de certos órgãos transplantados.


A PRODUÇÃO DE SORO

Os soros são utilizados para tratar intoxicações provocadas pelo veneno de animais peçonhentos ou por toxinas de agentes infecciosos, como os causadores da difteria, botulismo e tétano. A primeira etapa da produção de soros antipeçonhentos é a extração do veneno - também chamado peçonha - de animais como serpentes, escorpiões, aranhas e taturanas. Após a extração, a peçonha é submetida a um processo chamado liofilizacão, que desidrata e cristaliza o veneno. A produção do soro obedece às seguintes etapas:

1.O veneno liofilizado (antígeno) é diluído e injetado no cavalo, em doses adequadas. Esse processo leva 40 dias e é chamado hiperimunizacão.

2.Após a hiperimunizacão, é realizada uma sangria exploratória, retirando uma amostra de sangue para medir o teor de anticorpos produzidos em resposta às injecões do antígeno.

3.Quando o teor de anticorpos atinge o nível desejado, é realizada a sangria final, retirando-se cerca de quinze litros de sangue de um cavalo de 500 Kg em três etapas, com um intervalo de 48 horas.

4.No plasma (parte líquida do sangue) são encontrados os anticorpos. O soro é obtido a partir da purificação e concentração desse plasma.

5.As hemácias (que formam a parte vermelha do sangue) são devolvidas ao animal, através de uma técnica desenvolvida no Instituto Butantan, chamada plasmaferese. Essa técnica de reposição reduz os efeitos colaterais provocados pela sangria do animal.

6.No final do processo, o soro obtido é submetido a testes de controle de qualidade:

6.1. atividade biológica - para verificação da quantidade de anticorpos produzidos;

6.2. esterilidade - para a detecção de eventuais contaminações durante a produção;

6.3. inocuidade - teste de segurança para o uso humano;

6.4. pirogênio - para detectar a presença dessa substância, que provoca alterações de temperatura nos pacientes;

6.5. testes físico-químicos.

Esquistossomose

A esquistossomose ou bilharzíase é a doença crónica causada pelos parasitas multicelulares platelmintos do género Schistosoma. É a mais grave forma de parasitose por organismo multicelular, matando centenas de milhares de pessoas por ano.

Existem seis espécies de Schistosoma que podem causar a esquistossomose ao homem: S. hematobium, S. intercalatum, S. japonicum, S. malayensis, S. mansoni e S. mekongi. Apenas S. mansoni é encontrada no continente americano.
História

A esquistossomose, com o desenvolvimento da agricultura, passou de doença rara a problema sério.

Muitas múmias egípcias apresentam as lesões inconfundíveis da esquistossomose por S.hematobium. A infecção pelos parasitas dava-se aquando dos trabalhos de irrigação da agricultura. As cheias do Nilo sempre foram a fonte da prosperidade do Egito, mas também traziam os caracóis portadores dos schistosomas. O hábito dos agricultores de fazer as plantações e trabalhos de irrigação com os pés descalços metidos na água parada, favorecia a disseminação da doença crónica causada por estes parasitas. O povo, cronicamente debilitado pela doença, era facilmente dominável por uma classe de guerreiros que, uma vez que não praticavam a agricultura irrigada, não contraíam a doença, mantendo-se vigorosos. Estas condições permitiram talvez a cobrança de impostos em larga escala com excedentes consideráveis que revertiam para a nova elite de guerreiros, uma estratificação social devida à doença, que se transformaria nas civilizações.

A doença foi descrita cientificamente pela primeira vez em 1851 pelo médico alemão T. Bilharz, que lhe dá o nome alternativo de bilharzíase.

Progressão e sintomas

A fase de penetração é o nome dado a sintomas que podem ocorrer quando da penetração da cercária na pele, mas mais freqüentemente é assintomática, exceto em indivíduos já infectados antes. Nestes casos é comum surgir eritema (vermelhidão), reação de sensibilidade com urticária (dermatite cercariana) e prurido e pele rosada ou pápulas na pele no local penetrado, que duram alguns dias.

O período de incubação, entre infecção e sintomas, é de dois meses. Na fase inicial ou aguda, a disseminação das larvas pelo sangue e a divisão nos pulmões e depois no fígado ativa o sistema imunitário surgindo febre, mal estar, cefaléias (dores de cabeça), astenia (fraqueza), dor abdominal, diarreia sanguinolenta, dispnéia (falta de ar), hemoptise (tosse com sangue), artralgias, linfonodomegalia e esplenomegalia, um conjunto de sintomas conhecido por síndrome de Katayama. Nas análises sanguíneas há eosinofilia (aumento dos eosinófilos, células do sistema imunitário antiparasitas). A produção de anticorpo pode levar à formação de complexos que causam danos nos rins. Estes sintomas podem ceder espontaneamente ou podem nem sequer surgir, mas a doença silenciosa continua.

Os sintomas crônicos são quase todos devidos à produção de ovos imunogénicos. Estes são destrutivos por si mesmos, com o seus espinhos e enzimas, mas é a inflamação com que o sistema imunitário lhes reage que causa os maiores danos. As formas adultas não são atacadas porque usam moléculas self do próprio hóspede para se camuflar. Os sintomas desta fase crônica resumem-se a hepatopatias/enteropatias com hepatomegalia, ascite, diarreia e patologias urinárias como disúria/hematúria, nefropatias, cancro da bexiga.

Diagnóstico

Os ovos podem ser encontrados no exame parasitológico de fezes, mas nas infecções recentes o exame apresenta baixa sensibilidade. Para aumentar a sensibilidade podem ser usados de coproscopia qualitativa, como Hoffman ou quantitativo, como Kato-Katz. A eficácia com três amostras chega apenas a 75%.

O hemograma demonstra leucopenia, anemia e plaquetopenia. Ocorrem alterações das provas de função hepática, com aumento de TGO, TGP e fosfatase alcalina. Embora crie a hipertensão portal, classicamente a esquistossomose preserva a função hepática. Assim, os critérios de Child-Pught, úteis no cirrótico, nem sempre funcionam no esquistossomótico que não tem associado hepatite viral ou alcoólica.

A ultra-sonografia em mãos experientes pode fazer o diagnóstico, sendo patognomônico a fibrose e espessamento periportal, hipertrofia do lobo hepático esquerdo e aumento do calibre da mesentérica superior.[3]

A biopsia retal é uma técnica também ultilizavel, tendo uma sensibilidade de 80%.

Profilaxia

Saneamento básico com esgotos e água tratadas. Erradicação dos caramujos que são hospedeiros intermediários da doença. Proteção dos pés e pernas com botas de borracha com solado antiderrapante. Informar a população das medidas profiláticas da doença. Evitar entrar em contato com água que contenha caramujos.

Tratamento

O tratamento é feito com antiparasitários (Praziquantel) para matar o parasita dentro do corpo e dura 1 ou 2 dias.

Malária

A malária ou paludismo é uma doença infecciosa aguda ou crônica causada por protozoários parasitas do gênero Plasmodium, transmitidos pela picada do mosquito Anopheles.

A malária mata 3 milhões de pessoas por ano[1], uma taxa só comparável à da SIDA/AIDS, e afeta mais de 500 milhões de pessoas todos os anos. É a principal parasitose tropical e uma das mais frequentes causas de morte em crianças nesses países: (mata um milhão de crianças com menos de 5 anos a cada ano). Segundo a OMS, a malária mata uma criança africana a cada 30 segundos, e muitas crianças que sobrevivem a casos severos sofrem danos cerebrais graves e têm dificuldades de aprendizagem.

A designação paludismo surgiu no século XIX, formada a partir da forma latinizada de paul, palude, com o sufixo -ismo. Malária é termo de origem italiana que se internacionalizou e que surge em obras em português na mesma altura. Termo médico tradicional era sezonismo, de sezão, este atestado desde o século XIII.[2] Existem muitas outras designações.
Índice

Transmissão
Fêmea de Anopheles alimentando-se de sangue humano

A malária é transmitida pela picada das fêmeas de mosquitos do gênero Anopheles. A transmissão geralmente ocorre em regiões rurais e semi-rurais, mas pode ocorrer em áreas urbanas, principalmente em periferias. Em cidades situadas em locais cuja altitude seja superior a 1500 metros, no entanto, o risco de aquisição de malária é pequeno. Os mosquitos têm maior atividade durante o período da noite, do crepúsculo ao amanhecer. Contaminam-se ao picar os portadores da doença, tornando-se o principal vetor de transmissão desta para outras pessoas. O risco maior de aquisição de malária é no interior das habitações, embora a transmissão também possa ocorrer ao ar livre.

O mosquito da malária atinge números suficientes de indivíduos para a transmissão da doença em regiões onde as temperaturas médias sejam cerca de 20-30 °C, e umidade alta. Só os mosquitos fêmeas picam o homem e alimentam-se de sangue. Os machos vivem de seivas de plantas. As larvas se desenvolvem em águas paradas, e a prevalência máxima ocorre durante as estações com chuva abundante.

Ciclo Evolutivo

A infecção humana começa quando um mosquito Anopheles fêmea inocula esporozoítos dos plasmódios a partir da sua glândula salivar durante a hematofagia. Essas formas são transportadas pela corrente sanguínea até o fígado, onde invadem as células do parênquima hepático e começam o período de reprodução assexuada. Mediante esse processo de amplificação (conhecido como esquizogonia ou merogonia intra-hepática ou pré-eritrocitária), um único esporozoíto produz vários merozoítos-filhos. Nas infecções por P. vivax, uma parcela das formas intra-hepáticas não se divide de imediato, permanecendo latente, na forma de hipnozoítos, por um período variável de 3 semanas a 1 ano ou mais antes que a reprodução comece, e são a causa das recidivas das infecções.

Mais tarde a célula se rompe, liberando merozoítos móveis na corrente sanguínea e rapidamente os merozoítos invadem os eritrócitos e se transformam em trofozoítos. A fixação é mediada através de um receptor específico da superfície do eritrócito. Ao fim do ciclo evolutivo intra-eritrocitário, o parasito consumiu quase toda a hemoglobina e cresceu a ponto de ocupar a maior parte do eritrócito. Agora denomina-se esquizonte. Ocorrem múltiplas divisões celulares (esquizogonia ou merogonia), e o eritrócito se rompe para liberar 6 a 30 merozoítos-filhos, cada um potencialmente capaz de invadir um novo eritrócito e repetir o ciclo. A doença em seres-humanos é causada pelos efeitos diretos da invasão e destruição eritrocitárias pelo parasito assexuado e pela reação do hospedeiro. Depois de uma série de ciclos assexuados (P. falciparum) ou imediatamente após a liberação do fígado (P. vivax), alguns dos parasitos desenvolvem-se em formas sexuadas de vida longa, morfologicamente distintas, responsáveis por transmitir a malária.

Após serem ingeridos durante a picada de um mosquito Anopheles fêmea para alimentar-se de sangue, os gametócitos masculinos e femininos formam um zigoto no intestino médio do inseto. Esse zigoto amadurece até um oocineto, que penetra e encista-se na parede intestinal do mosquito. O oocisto resultante multiplica-se por divisão assexuada, até romper-se e liberar grande quantidade de esporozoítos móveis, que em seguida migram pela hemolinfa até a glândula salivar do mosquito, onde aguardam a inoculação em outro ser humano na segunda picada.

Progressão e sintomas

A malária causada pelo protozoário P.falciparum caracteriza-se inicialmente por sintomas inespecíficos, como dores de cabeça, fadiga, febre e náuseas. Estes sintomas podem durar vários dias.

Mais tarde, caracterizam-se por acessos periódicos de calafrios e febre intensos que coincidem com a destruição maciça de hemácias e com a descarga de substâncias imunogénicas tóxicas na corrente sangüínea ao fim de cada ciclo reprodutivo do parasita. Estas crises paroxísticas, mais frequentes ao cair da tarde, iniciam-se com subida da temperatura até 39-40 °C. São seguidas de palidez da pele e tremores violentos durante cerca de 15 minutos a uma hora. Depois cessam os tremores e seguem-se duas a seis horas de febre a 41 °C, terminando em vermelhidão da pele e suores abundantes. O doente sente-se perfeitamente bem depois, até à crise seguinte, dois a três dias depois.

Se a infecção for de P. falciparum, denominada malária maligna, pode haver sintomas adicionais mais graves como: choque circulatório, síncopes (desmaios), convulsões, delírios e crises vaso-oclusivas. A morte pode ocorrer a cada crise de malária maligna. Pode também ocorrer a chamada malária cerebral: a oclusão de vasos sanguíneos no cérebro pelos eritrócitos infectados causa défices mentais e coma, seguidos de morte (ou défice mental irreversível). Danos renais e hepáticos graves ocorrem pelas mesmas razões. As formas causadas pelas outras espécies ("benignas") são geralmente apenas debilitantes, ocorrendo raramente a morte.

Os intervalos entre as crises paroxísticas são diferentes consoante a espécie. Para as espécies de P. falciparum, P. ovale e P. vivax, o ciclo da invasão de hemácias por uma geração, multiplicação interna na célula, hemólise (rompimento da hemácia) e invasão pela nova geração de mais hemácias dura 48 horas. Normalmente há acessos de febre violenta e tremores no 1° dia e, passadas 48 horas, já no 3° dia, novo acesso, sendo classificada de malária ternária. A detecção precoce de malária quaternária, em que o novo acesso de febre ocorre no 4ª dia, é importante porque este tipo pode não ser devido a P. falciparum, sendo, portanto, menos perigoso.

Se não diagnosticada e tratada, a malária maligna causada pelo P. falciparum pode evoluir rapidamente, resultando em morte. A malária "benigna" das outras espécies pode resultar em debilitação crónica, mas mais raramente em morte.

Epidemiologia

É uma das doenças mais importantes para a humanidade, devido ao seu impacto e custos, e constitui um fardo extremamente pesado para as populações dos países atingidos, principalmente em África, incomparável aos custos sociais de qualquer doença ocidental. A malária existe potencialmente em todas as regiões onde existem humanos e mosquitos Anopheles em quantidade suficiente, o que inclui todas as regiões tropicais de todos os continentes e muitas regiões subtropicais. Hoje em dia, a África é particularmente atingida, estando poupadas apenas o norte e a África do Sul. Na América existe em toda a região central (México e países do istmo) e norte da América do Sul, incluindo mais de metade do território do Brasil (todo o Nordeste e Amazónia) e ainda nas Caraíbas (não existe no Sul incluindo Sul do Brasil). Na Ásia está presente em todo o subcontinente indiano, Médio Oriente, Irão, Ásia central, Sudeste asiático, Indonésia, Filipinas e sul da China. A malária já existiu mas foi erradicada no século XX da região mediterrânea, incluindo Sul da Europa: Portugal, Espanha, Itália, sul da França e Grécia; e no Sul e Oeste dos EUA. Ao todo, vivem quase 3 bilhões de pessoas em regiões endémicas (ou seja, metade da humanidade) em mais de 100 países.

Há, todos os anos, 300 a 500 milhões de casos da malária, dos quais mais de 90% na África, a maioria com resolução satisfatória, mas resultando em enfraquecimento e perda de dias de trabalho significativos. Ela mata, contudo, cerca de 2 milhões de pessoas em cada ano, cerca de um milhão das quais são crianças com menos de 5 anos.

Na Europa e, mais especificamente, em Portugal, os casos são muito menos graves, havendo apenas alguns milhares. A grande maioria dos casos, e provavelmente a sua totalidade, são importados de pessoas que visitaram países tropicais.

Prevenção

Dormir coberto por rede anti-mosquito protege significativamente contra a Malária

Ainda não há uma vacina[3] eficaz contra a malária, havendo apenas estudos de alcance reduzido sobre testes de uma vacina sintética desenvolvida por Manuel Elkin Patarroyo em 1987.

O Centro de Investigação de Saúde de Manhiça (CISM), instalado na vila de mesmo nome, próximo à Maputo, capital moçambicana, está envolvido na pesquisa para criação da vacina antimalária, juntamente com outros 11 centros de estudos da África. O CISM é o que está mais próximo de submeter à agências internacionais de medicamentos seus resultados, cujas pesquisas avançam na terceira etapa - de quatro - iniciada em agosto de 2009. O CISM desenvolve pesquisas de combate às chamadas doenças negligenciadas que afetam especialmente os países pobres e em desenvolvimento. [4]

A melhor medida, até o momento, é a erradicação do mosquito Anopheles que transmite o parasita Plasmodium, que causa a doença. Ultimamente, o uso de inseticidas potentes mas tóxicos, proibidos no ocidente, tem aumentado porque os riscos da malária são muito superiores aos do inseticida. O uso de redes contra mosquitos é eficaz na proteção durante o sono, quando ocorre a grande maioria das infecções. Os cremes repelentes de insetos também são eficazes, mas mais caros que as redes. A roupa deve cobrir a pele nua o mais completamente possível de dia. O mosquito não tem tanta tendência para picar o rosto ou as mãos, onde os vasos sanguíneos são menos acessíveis, enquanto as pernas, os braços ou o pescoço possuem vasos sanguíneos mais acessíveis.

A drenagem de pântanos e outras águas paradas é uma medida de saúde pública eficaz.

Diagnóstico Clínico

O elemento fundamental no diagnóstico clínico da malária, tanto nas áeras endêmicas como não-endêmicas, é sempre pensar na possibilidade da doença. Como a distribuição geográfica da malária não é homogênea, nem mesmo nos países onde a transmissão é elevada, torna-se importante, durante o exame clínico, resgatar informações sobre a aréa de residência ou relato de viagens de exposição ao parasita como nas áreas endêmicas (tropicais). Além disso informações sobre transfusão de sangue, compartilhamento de agulhas em usuários de drogas injetáveis, transplante de órgãos podem sugerir a possibilidade de malária induzida.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico de certeza da infeção malárica só é possível pela demonstração do parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do paciente, através dos métodos diagnósticos especificados a seguir:

* Gota espessa - É o método adotado oficialmente no Brasil para o diagnóstico da malária. Mesmo após o avanço de técnicas diagnósticas, este exame continua sendo um método simples, eficaz, de baixo custo e fácil realização. Sua técnica baseia-se na visualização do parasito através de microscopia ótica, após coloração com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise da sua morfologia, e pelos estágios de desenvolvimento do parasito encontrados no sangue periférico.
* Esfregaço delgado - Possui baixa sensibilidade (estima-se que, a gota espessa é cerca de 30 vezes mais eficiente que o esfregaço delgado na detecção da infecção malárica). Porém, o esfregaço delgado é o único método que permite, com facilidade e segurança, a diferenciação específica dos parasitos, a partir da análise da sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado.
* Testes rápidos para detecção de componentes antigênicos de plasmódio - Testes imunocromatográficos representam novos métodos de diagnóstico rápido de malária. Realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos específicos do parasito. Apresentam sensibilidade superior a 95% quando comparado à gota espessa, e com parasitemia superior a 100 parasitos/µL.

Tratamento
Cinchona contendo Quinina, o primeiro antimalárico

A malária maligna, causada pelo P. falciparum é uma emergência médica. As outras malárias são doenças crónicas.

O tratamento farmacológico da malária baseia-se na susceptibilidade do parasita aos radicais livres e substâncias oxidantes, morrendo em concentrações destes agentes inferiores às mortais para as células humanas. Os fármacos usados aumentam essas concentrações.

A quinina (ou o seu isómero quinidina), um medicamento antigamente extraído da casca da Cinchona, é ainda usada no seu tratamento. No entanto, a maioria dos parasitas já é resistente às suas acções. Foi suplantada por drogas sintéticas mais eficientes, como quinacrina, cloroquina, e primaquina. É frequente serem usados cocktails (misturas) de vários destes fármacos, pois há parasitas resistentes a qualquer um deles por si só. A resistência torna a cura difícil e cara.

Ultimamente a artemisinina, extraída de uma planta chinesa, tem dado resultados encorajadores. Ela produz radicais livres em contacto com ferro, que existe especialmente na hemoglobina no interior das hemácias, onde se localiza o parasita. É extremamente eficaz em destruí-lo, causando efeitos adversos mínimos. No entanto, as quantidades produzidas hoje são insuficientes. No futuro, a cultura da planta artemisina na África poderá reduzir substancialmente os custos. É o único fármaco antimalárico para o qual ainda não existem casos descritos de resistência.

Algumas vacinas estão em desenvolvimento.

Pandemia

Uma pandemia (do grego παν [pan = tudo/ todo(s)] + δήμος [demos = povo]) é uma epidemia de doença infecciosa que se espalha entre a população localizada em uma grande região geográfica como, por exemplo, um continente, ou mesmo o planeta.

Aparecimento

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, uma pandemia pode começar quando se reúnem estas três condições:

Infecção das células hepáticas pelo HBV (Hepatitis B Virus) que se exterioriza por um espectro de síndromes que vão desde a infecção inaparente e subclínica até a rapidamente progressiva e fatal. Os sintomas, quando presentes, são : falta de apetite, febre, náuseas, vômitos, astenia, diarréia, dores articulares, icterícia (amarelamento da pele e mucosas) entre os mais comuns.



Agente HBV (Hepatitis B Virus), que é um vírus DNA (hepadnavirus)

Complicações/Consequências Hepatite crônica, Cirrose hepática, Câncer do fígado (Hepatocarcinoma), além de formas agudas severas com coma hepático e óbito.

Transmissão Através da solução de continuidade da pele e mucosas. Relações sexuais. Materiais ou instrumentos contaminados: Seringas, agulhas, perfuração de orelha, tatuagens, procedimentos odontológicos ou cirúrgicos, procedimentos de manicure ou pedicure etc. Transfusão de sangue e derivados. Transmissão vertical : da mãe portadora para o recém-nascido, durante o parto (parto normal ou cesariana). O portador crônico pode ser infectante pelo resto da vida.

* O aparecimento de uma nova doença à população.
* O agente infecta humanos, causando uma doença séria.
* O agente espalha-se fácil e sustentavelmente entre humanos.

Uma doença ou condição, não pode ser considerada uma pandemia somente por estar difundido ou matar um grande número de pessoas; deve também ser infeccioso. Por exemplo, câncer é responsável por um número grande de mortes, mas não é considerada uma pandemia porque a doença não é contagiosa (embora certas causas de alguns tipos de câncer possam ser).
[editar] Fases Mundiais de Pandemia

A Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu um plano de preparação de gripe global que define as fases de uma pandemia, esboços no papel da OMS, e faz recomendações para medidas nacionais antes e durante uma pandemia. As fases são:
[editar] Período de Interpandemia

* Fase 1: Nenhum novo subtipo de vírus de gripe foi descoberto em humanos.
* Fase 2: Nenhum novo subtipo de vírus de gripe foi descoberto em humanos, mas uma doença, variante animal ameaça os humanos.

Períodos de alerta de Pandemia

* Fase 3: Infecção (humana) com um subtipo novo mas nenhuma expansão de humano para humano.
* Fase 4: Pequeno(s) foco(s) com transmissão de humano para humano com localização limitada.
* Fase 5: Maior(es) foco(s) mas expansão de humano para humano ainda localizado.

Período de Pandemia

* Fase 6: Pandemia: aumenta a transmissão contínua entre a população geral.

Pandemias e epidemias na história

Já aconteceram várias pandemias significativas na história da humanidade, como a gripe e a tuberculose. Algumas epidemias foram tão intensas que quase chegaram a aniquilar cidades inteiras:
Um padre abençoa doentes de Peste negra. Iluminura. (c.1360-1375)

* Peste do Egito (430 a.C.) - a febre tifóide matou um quarto das tropas atenienses e um quarto da população da cidade durante a Guerra do Peloponeso. Esta doença fatal debilitou o domínio de Atenas, mas a virulência completa da doença preveniu sua expansão para outras regiões, a doença exterminou seus hospedeiros a uma taxa mais rápida que a velocidade de transmissão. A causa exata da peste era por muitos anos desconhecida; em janeiro de 2006, investigadores da Universidade de Atenas analisaram dentes recuperados de uma sepultura coletiva debaixo da cidade e confirmaram a presença de bactérias responsáveis pela febre tifóide.
* Praga de Antonine (165–180) - possivelmente causada pela varíola trazida próximo ao Leste; matou um quarto dos infectados. Cinco milhões no total. Na plenitude de uma segunda pandemia (251–266) 5.000 pessoas chegaram a ser mortas por dia em Roma.
* Peste de Justiniano (541-x). A primeira contaminação registrada de peste bubônica. Começou no Egito e chegou à Constantinopla na primavera seguinte, enquanto matava (de acordo com o cronista bizantino Procopius) 10.000 pessoas por dia, atingindo 40% dos habitantes da cidade. Foi eliminada até um quarto da população do oriente médio.
* Peste Negra (1300) - oitocentos anos depois do último aparecimento, a peste bubônica tinha voltado à Europa. Começando a contaminação na Ásia, a doença chegou à Europa mediterrânea e ocidental em 1348 (possivelmente de comerciantes fugindo de italianos lutando na Criméia), e matou vinte milhões de europeus em seis anos, um quarto da população total e até metade nas áreas urbanas mais afetadas.



Cólera
* Primeira pandemia entre 1816 e 1826. Primeiramente restringida ao subcontinente indiano, a pandemia começou em Bengala, então espalhou-se pela Índia antes de 1820. Estendeu-se até a China e o Mar Cáspio antes de retroceder.
* A segunda pandemia (1829–1851) começou na Europa, chegando em Londres em 1832, em Ontário e Nova Iorque no mesmo ano, e na costa do Pacífico, na América do Norte, antes de 1834.
* A terceira pandemia (1852–1860), sendo a Rússia principalmente afetada, com mais de um milhão de mortes.
* A quarta pandemia (1863–1875) espalhou-se principalmente na Europa e na África.
* A quinta em 1866 havia uma contaminação na América do Norte.
* A sexta em 1892. A cólera contaminou a provisão de água de Hamburgo, na Alemanha, e causou 8.606 mortes.
* A sétima pandemia (1899–1923) teve pouco efeito na Europa por causa de avanços em saúde pública, mas a Rússia foi novamente afetada.
* A oitava pandemia começou na Indonésia em 1961, e chegou a Bangladesh em 1963, na Índia em 1964, e a URSS em 1966.

Gripe

* A "primeira" pandemia de gripe surgiu na África em 1510 e se espalhou pela Europa.
* Gripe Asiática (1889–1890) - foi detectada em maio de 1889 em Bukhara, Rússia. Em outubro, tinha chegado a Tomsk e no Cáucaso. Espalhou-se rapidamente pelo oeste e atingiu a América do Norte em dezembro de 1889, América do Sul entre fevereiro e abril de 1890, Índia entre fevereiro e março de 1890 e Austrália entre março e abril de 1890. Era causada pelo subtipo H2N8 do vírus influenza e teve uma taxa de mortalidade muito alta.
* Gripe espanhola (1918–1919) - identificada no começo de março de 1918 em tropas dos Estados Unidos que treinavam no Acampamento Funston, Kansas. Em outubro de 1918 tinha espalhado-se para se tornar uma pandemia mundial, atingindo todos os continentes. Extraordinariamente mortal e violenta, quase terminou tão depressa quanto começou, desaparecendo completamente dentro de 18 meses. Em seis meses, 25 milhões de pessoas estavam mortas (algumas estimativas que esse número seja duas vezes maior). Calculou-se que 17 milhões de pessoas morreram na Índia, 500.000 nos Estados Unidos e 200.000 no Reino Unido. O vírus foi reconstruído recentemente por cientistas do CDC que estudavam restos de cadáveres preservados pelo permafrost no Alaska. Eles identificaram isto como um tipo de vírus H1N1.
* Gripe asiática (1957–1958) - o vírus H2N2 causou aproximadamente 70.000 mortes nos Estados Unidos. Identificado na China em fevereiro de 1957, a gripe asiática espalhou-se para os Estados Unidos em junho de 1957.
* Gripe suína refere-se à gripe causada pelas estirpes de vírus da gripe, chamadas vírus da gripe suína, que habitualmente infectam porcos, onde são endémicas. Em 2009 todas estas estirpes são encontradas no vírus da gripe C e nos subtipos do vírus da gripe A. também conhecida como Influenza A H1N1

Nota: Se procura especificamente o surto de gripe suína de 2009, consulte: * Surto de gripe A (H1N1) de 2009

Tifo

Surgindo durante as Cruzadas, o Tifo teve seu primeiro impacto na Europa em 1489, na Espanha. Durante a luta entre espanhóis Cristãos e os muçulmanos em Granada, os espanhóis perderam 3.000 pessoas na guerra e 20.000 com o tifo. Em 1542, 30.000 pessoas morreram de tifo enquanto lutavam contra os otomanos nos Bálcãs. A doença também teve um papel principal na destruição no fracasso de Napoleão na Rússia em 1812. O Tifo também matou inúmeros prisioneiros nos campos de concetração nazistas, durante a Segunda Guerra Mundial.

Efeitos da Colonização

Encontros entre os exploradores europeus e as populações no resto do mundo introduziram várias epidemias em diferentes locais. Metade da população nativa da América Espanhola em 1518 foi morta através da varíola. A Varíola atingiu o México na década de 1520, matando 150.000 pessoas em Tenochtitlán e o Peru na década de 1530, ajudando os conquistadores europeus. O Sarampo matou dois milhões de nativo mexicanos adicionais na década de 1600. Mais tarde, entre 1848 e 1849, entre 40.000 e 150.000 havaianos morreram de sarampo. Também há várias doenças desconhecidas que eram extremamente sérias mas desapareceram atualmente, assim a etiologia destas doenças não pode ser estabelecida. A causa do chamado "Suor inglês", no século XVI, na Inglaterra, que foi tão temido quanto a peste bubônica, ainda é desconhecida.

Interesse sobre possíveis pandemias no futuro

O vírus Ebola e outras doenças rapidamente letais como a Febre de Lassa, vírus de Marburg e a Febre hemorrágica boliviana são doenças altamente contagiosas e mortais com o potencial teórico de se tornar pandemias. A habilidade dessas doenças para espalhar-se e causar uma pandemia é limitada, pois sua transmissão depende de contato íntimo com o vetor infectado. Mutações genéticas poderiam acontecer podendo elevar o potencial dessas doenças de se infectar, por isso, é necessária uma observação constante por parte da comunidade científica.

Resistência antibiótica

Antibióticos resistentes também podem reavivar doenças consideradas controladas, são as chamadas superbactérias. Casos de tuberculose resistente a todos os tratamentos tradicionalmente efetivos emergiram, causando grande preocupação aos profissionais de saúde. Tais bactérias comuns como Staphylococcus aureus e espécies de Enterococcus que desenvolveram resistência a antibióticos disponíveis mais fortes como vancomycin emersas nos últimos 20 anos como uma causa importante de infecções hospitalares. Nos Estados Unidos, 2.000.000 pessoas por ano estão pegando infecções hospitalares depois tido sido admitido para hospitais para receber cuidado médico por razões sem conexões. O mais recentes números de infecções assusta, em 2006 surgiam 4 casos novos por minuto. Organizações mundias de saúde juntam esforços para erradicar estas novas doenças.

Infecção de HIV

O vírus HIV que causa a AIDS é considerado uma pandemia global agora com infecção taxa tão alto quanto 25% na África subsaariana. Educação efetiva sobre prática sexual mais segura e treinar precauções ajudou reduzir a velocidade das taxas de infecção em vários países africanos que patrocinaram programas de educação nacionais. Taxas de infecção estão subindo novamente na Ásia e na América.

SARS


Em 2003, havia preocupações que a SARS, uma forma nova e altamente contagiosa de pneumonia atípica causada por um coronavírus SARS-CoV, poderia se tornar pandemia. A ação rápida por autoridades nacionais e internacionais de saúde como a Organização Mundial de Saúde ajudaram a deixar transmissão lenta, terminando as epidemias localizadas antes que eles pudessem se tornar uma pandemia. A doença não foi erradicada, porém, poderia re-emergir inesperadamente, enquanto autorizando monitorando e poderia embalar informando de casos suspeitos de pneumonia atípica.

Gripe aviária


Em fevereiro de 2004, o vírus da gripe aviária foi descoberto em pássaros no Vietnã. Teme-se que, se o vírus da gripe aviaria combinar com um vírus de gripe humano (em um pássaro ou um humano), o subtipo novo criado poderia ser altamente contagioso e altamente letal em humanos. Tal subtipo poderia causar uma pandemia de gripe global, semelhante à gripe espanhola, ou o mais baixo pandemia de mortalidade como a gripe asiática e a gripe de Hong Kong.

Gripe suína (Gripe A)
Pessoas usando máscaras no metrô da Cidade do México durante o surto de gripe suína na América do Norte em 2009.

Gripe suína é o nome dado a uma doença causada pelo vírus H1N1, uma combinação das cepas dos vírus aviário e humano. A contaminação se dá de um humano contaminado ou objetos contaminados para outro humano. Não há riscos no contato entre porcos e humanos, nem no consumo da carne de porco. Em 2009, em meio a um surto da doença, o governo mexicano anunciou 150 mortes ate o dia 29/04/09 causadas pelo H1N1 o que levou a Organização Mundial da Saúde a declarar que a doença tem grandes chances de se tornar uma pandemia. No dia 30 de Abril de 2009 a OMS aumentou o nível pandêmico da gripe AH1N1 para fase 5.
O nome Gripe Suína foi alterado pela OMS para Gripe A, pois o nome poderia afetar o comércio suíno. No dia 11 de junho de 2009 a OMS aumentou o nível para 6, caracterizando uma pandemia. No momento do decreto eram registrados 27.737 casos de gripe A no mundo e 141 mortes.

Epidemia

Uma epidemia se caracteriza pela incidência, em curto período de tempo, de grande número de casos de uma doença.

Este termo tem origem no grego clássico: epi (sobre) + demos (povo) e sabe-se ter sido utilizado por Hipócrates no século VI a.C..

A ocorrência, numa comunidade ou região, de casos de doença, acidente, malformação congênita, comportamento especificamente relacionado com a saúde ou outros acontecimentos relacionados com a saúde que ocorre em um determinado momento e espaço, é um fato até aqui normal, já que interagimos com o ambiente e outras formas de vida. Um surto epidêmico ocorre quando há um grande desequilíbrio com o agente (ou surgimento de um), sendo este posto em vantagem. Este desequilíbrio é comum quando uma nova estirpe do organismo aparece (mutação) ou quando o hospedeiro é exposto pela primeira vez ao agente.

Doença Epidêmica

O número de casos indicativos da presença de uma epidemia devida a um agente transmissível varia de acordo com o agente, dimensão, tipo e estado imunitário da população exposta, experiência ou falta de experiência prévia com o agente responsável e com o tempo, local, forma de ocorrência e seu comportamento na população.

Umas das formas para se dizer se uma determinada doença é epidêmica ou endêmica, baseia-se na seguinte equação:

Incidência máxima esperada = Media da incidência + 2 x Desvio padrão

Para sua utilização é necessário conhecer a incidência de uma determinada enfermidade em um determinado espaço de tempo, que condiga com seu comportamento em uma determinada população. Técnica esta utilizada em Bioestatística sob circunstancias rigorosas. Para exemplificar, pegaremos uma doença X, que tem sua incidência medida de ano em ano. Se o número de casos que ocorreram no ano atual superar o valor da ‘’’incidência máxima esperada’’’, temos um caso epidêmico, se for inferior, temos um caso endêmico.

Portanto, uma situação epidêmica não necessariamente deve ter como precedente uma situação endêmica. A ocorrência de um único caso de uma doença transmissível há muitos anos ausente na população em causa (ex.: poliomielite) ou o primeiro caso de uma doença até então desconhecida na área (ex.: gripe do frango) requerem notificação imediata e uma investigação completa e já representam uma situação epidêmica. Assim uma doença "nova" como a já citada gripe do frango começa como surto epidêmico. Embora se tenha dado especial ênfase às doenças transmissíveis na descrição do termo, presentemente ele é empregue em relação a quaisquer outros fenômenos de saúde ou com ela relacionados.

Temos o caso da gripe espanhola, a gripe suína,etc.

Interação parasita hospedeiro

Ao longo do tempo a relação entre agente e hospedeiro tende a mudar depredatória (favorecendo o agente) para comensal (que não favorece nem um nem outro). Com o tempo e um ambiente estável a ocorrência de doença passa de epidêmica para endêmica e depois para esporádica. No estado natural o hospedeiro mais resistente tem maior probabilidade de sobrevivência. Do ponto de vista ecológico a produção de doença e a morte não favorece a perpetuação do agente. Portanto, a seleção natural favorece os microorganismos menos patogênicos. A raiva e a Peste bovina são exceções à regra.

Para exemplificar o que foi dito, pegamos o vírus da mixomatose intencionalmente introduzido na Austrália para controlar os coelhos provocou uma mortalidade elevada (80% a 90%). Depois de alguns anos verificou-se que a taxa de fatalidade inicial de 99% passou para 90% e o tempo entre a infecção e a morte aumentou. Em 15 anos a população de coelhos chegou aos 20%.