Pré-natal

INTRODUÇÃO

Além da sua finalidade psicológica, educacional e social, preocupa-se com a identificação da gestação de alto risco, na qual os organismos da mãe e do feto estão sujeitos a inúmeros agravos.
O pré-natal é de grande importância para que a gestação tenha o sucesso esperado sem perdas para o feto ou gestante. E foi pensando nisso que os alunos da Terceira fase do Curso Técnico de Enfermagem, foram orientados a fazer uma pesquisa que é de campo, pois temos um bairro de referência para apontar o saúde Obstétrica de Joinville, mas também é científico pois a literatura nos ajuda a tirar conclusões e projetar melhorias.
Temos com o início a pesquisa de campo com apresentação do Posto de Saúde do Bairro Nova Brasília e mostramos tudo o que observamos nessa área. Posteriormente apresentamos a parte científica. E finalmente concluímos a pesquisa com os pontos positivos e nossas sugestões de melhora. Todo o trabalho foi orientado pelo professor de Obstetrícia do Curso ( Enfª Juraci Maria Tischer).































PESQUISA DE CAMPO

1.1. O Posto
O Posto de Saúde do Bairro Nova Brasília, localizado na Rua Cerro Azul é considerado um PSF (Programa de Saúde da Família) que trabalha em parceria com a Pastoral da Família da Igreja Imaculado Coração de Maria.
Possui três equipes multidiscinares, formadas por médico, enfermeira e auxiliares de enfermagem. O posto conta hoje com o trabalho de dois médicos: Dr. Paulo e Dr. André e três enfermeiras.
A área atendida pelo posto é composta pela comunidade de Nova Brasília e Américo Vespúcio, qualquer cliente que não seja destas comunidades é encaminhado para seu posto de origem, a fim de fazer um trabalho mais organizado.
As consultas de pré-natal eletiva são realizadas nas tarde de Segunda-feira, e devem ser marcadas antecipadamente.
O Posto de Saúde do Bairro Nova Brasília é coordenado pelo PAM do Bucarein.




1.2. A visita

Fomos recepcionadas pela Enfª Marilú, que nos mostrou a área física do posto e respondeu o questionário proposto pela professora orientadora do trabalho, o qual veremos a seguir:
O pré-natal é realizado por qual (quais) profissional(s): Médico e Enfermeira
Como é organizado o pré-natal:
a- inicio no primeiro trimestre: 50% + 1
b- tem ficha de pré-natal( ver anexo 1): sim
c- tem cartão gestante: a ficha de pré-natal é usada com essa finalidade também
d- mapa de registro de ocorrências: faz parte do cartão gestante e também é anotado no prontuário que acompanha a gestante durante o pré-natal, esse prontuário fica no posto
e- área física: a área utilizada para o pré-natal é um consultório médico e enfermaria com mesa ginecológica.
f- Instrumental: Doppler, espéculo, fita métrica, disco de pinar...
g- Apoio laboratorial: Laboratório Municipal
h- Avaliação periódica das ações realizadas:
i- Reserva de medicamentos básicos: sulfato ferroso, plasil, paracetamol...

Qual o número de cliente / mês?
Em maio existem 32 gestantes fazendo o pré-natal no posto e delas 2 foram encaminhadas como gestantes de alto risco.

Como ocorre a participação das gestantes?
Consulta mensais até o sexto mês, e semanal após. E encontros semanais do Grupo pequeno Príncipe, com discussões de diversos temas voltados para a gestante ou o bebê.

Como é o sistema de referência e contra referência?
Se há suspeita de alto risco a gestante é encaminhada, através de uma ficha de encaminhamento ( anexo 2), à Maternidade Darcy Vargas, para que seja avaliada, se confirmado o alto risco o pré-natal continua na maternidade, do contrário é prosseguido pelo posto. A ficha de encaminhamento deve retornar ao posto para controle das gestantes independente do resultado, caso a gestante não retornar com notícia é feita uma busca da gestante.

Quais as medidas adotadas na assistência pré-natal da gestação de baixo risco?
Calendários de consulta, primeira consulta que é realizada pela enfermeira, Imunizações (tétano).

Ocorre preparo psicológico para o parto?
Quando a gestante apresenta problemas psicológicos ou se nota a extrema necessidade de acompanhamento a gestante é encaminha ao PAM do Bucarein onde recebe apoio psicológico. E na maioria dos casos não se vê a necessidade de acompanhamento psicológico específico e então desde a primeira consulta a gestante é orientada sobre o parto e nas reuniões do Grupo Pequeno Príncipe há palestra e esclarecimento sobre o parto também.

Como e por quem é realizado o aconselhamento e recomendações que a gestante deve atender durante a evolução da gestação, em função de suas queixas e possíveis incertezas e dietas sugeridas?
No grupo Pequeno Príncipe (ver anexo 7) são realizadas palestras nos diversos temas relacionados com a gravidez, o parto e o bebê, essas palestras são realizadas por médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos. Fora isso os aconselhamento e recomendações são realizadas pelo médico e enfermeira do posto.

Entrevista com gestante, ver anexo 6

O pré-natal no Posto da Comunidade de Nova Brasília é realizado da seguinte forma, a primeira consulta é feito com a enfermeira que solicita os exames laboratoriais e inicia o trabalho de orientação para a gestação e o parto. Conversa sobre os sintomas próprios da gravidez e ensina a minimizalos. Faz uma anamnese da saúde da gestante. Esclarece as dúvidas que por ventura a gestante refere. Na segunda consulta o médico já tendo em mãos os exames orienta aos cuidados, e toma providências caso algum resultado não seja muito favorável. As seis primeiras consultas do pré-natal são mensais e intercaladas, uma com a enfermeira e outra com o médico, as consulta subseqüentes são semanais e realizadas somente pelo médico. Quando uma gestante inicia o pré-natal e por algum motivo deixa de comparecer a consulta é feita uma visita domiciliar para obter dados sobre a gestante e prosseguir ou encerrar (em caso de aborto) o “tratamento”.



PESQUISA BIBLIOGRÁFICA

1.1 OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL
• Orientar os hábitos de vida: higiene pré-natal
• Assistir psicologicamente a gestante
• Prepará-la para a maternidade: instruí-la sobre o parto, dando-lhe noções de puericultura
• Evitar o uso de medicações e de medidas que se tornem ominosas para o concepto (anomalias congênitas)
• Tratar os pequenos distúrbios da gravidez
• Fazer a profilaxia, diagnóstico e tratamento das doenças próprias da gestação ou nela intercorrêntes.

1.2 CUIDADOS PRÉ-NATAIS

A mulher deve procurar imediatamente, apenas que suspeite a gravidez, a assistência pré-natal. Mais precoce a ida ao obstetra, melhores os resultados alcançados.

1ª Consulta:
Devem ser avaliados:
• Data da última menstruação (DUM),
• peso e pressão arterial.
• Toque vaginal,
• palpação abdominal (medida do fundo-de-útero),
• ausculta do pulso fetal,
• movimentos fetais.
Os exames complementares que deveram ser solicitados: Urina(volume, densidade, elementos anormais e sedimento), Hemograma (série branca e vermelha), determinação de hemoglobinemia, Grupo sangüíneo e fator Rh, Reações sorológicas para lues, rubéola, listeriose e histoplamose, Citologia cervicovaginal, Ultra-sonografia.
Novos procedimentos podem ser introduzidos com o objetivo de rastear maior número de doenças na gravidez:
- Pacientes do grupo O deverão ter seus maridos investigados(incompatibilidade ABO)
- Mulheres com mais de 40 anos ou com suspeita de cardiopatia serão submetidas à eletrocardiografia
- A glicemia pós prandial, obrigatória, com 28 –30 semanas, surpreende melhor o diabete gestacional.
- Mulheres com mais de 35 – 37 anos serão submetidas, a biópsia do vilo corial (8 semanas) ou à amniosentese, com 15 semanas de gravidez, para investigação genética do concepto. A embriofetoscopia, a cordocentese e a fetoscopia tem indicações peculiares e a elas se recorrerá quando necessário. Métodos invasivos demandam tirocínio especializado.
Outra análises serão solicitadas de acordo com as necessidades clínicas em decorrência dos resultados das anteriormente efetuadas.
Uma palavra sobre os exames radiológicos. Nunca serão utilizados como rotina e somente executados quando indispensáveis, pesadas vantagens e perigos. As radioscopias e a radioterapia estão proscritas, a menos se pretenda interromper a gravidez. Sempre que a dose de radiação fetal exceder a 1 rad, o abortamento terapêutico poderá ser cogitado.


Consultas Subseqüentes
Após o exame inicial, a gestante retornará decorrida uma semana, com as análises solicitadas, quando lhe será prescrita eventual medicação, com instruções sobre dieta a ser seguida.
Por via de regra, a paciente voltará a cada 4 semanas até o 7º mês, depois cada 2 semanas, e no 9º, semanalmente.
Toda vez que vier a consulta será submetida a:
• Anamnese ligeira acerca dos sintomas molestos
• Registro do peso e da pressão arterial
• Indagação sobre a percepção dos movimentos fetais
• Exame abdominal para determinar o fundo-de-útero e os BCF, a partir do 2º trimestre. De 30 semanas em diante, estabelecer apresentação fetal.
• No 3º trimestre fazer novo exame de urina e dosagem de hemoglobina
• Repetir o toque vaginal perto do termo (38 – 39 semanas) para avaliar clinicamente a bacia, a insinuação da cabeça fetal e as características do colo uterino.
Higiene pré-natal
Asseio corporal. A gestação não contra-indica o banho diário e outras medidas de higiene. O banho recomendado é o de aspersão; o de imersão, quente, prolongado, predispõe aos desmaios e vertigens. As irrigações vaginais estão proibidas. A região gênito-anal merece maior atenção por motivo do natural aumento da umidade. Nas mamas e nos mamilos podem ser utilizados cremes emolientes para retirar secreções aí depositadas. O tratamento dos mamilos planos ou umbilicados é questionável. É a higiene dos dentes e das gengivas obrigatória. A extração dentária pode ser realizada, evitando-se, por precaução, os anestésicos com adrenalina.
Vestuário. As roupas devem ser amplas, confortáveis e compatíveis com o clima. O uso do porta-seios (sutiem) é obrigatório, quando há grande desenvolvimento mamário. Os sapatos de salto alto devem ser evitados pelo equilíbrio alterado que apresenta a deambulação da grávida.
Trabalho. A atividade doméstica ou profissional não exagerada é permitida. No último mês aconselha-se a interrupção das lides fora de casa.
Esportes. São benéficas as caminhadas a pé, especialmente à noite, após a última refeição. Os exercícios que exigem grande atividade física não devem ser permitidos. A ginástica moderada é benéfica.
Viagens. Por convenção das companhias aéreas, a gestante está proibida de viajar após o 8º mês. Habitualmente prolongadas, também as viagens de navio devem ser evitadas, restrição estende-se às de ônibus e de automóvel. Pelo geral, a gestante não deveria viajar nas primeiras 12 semanas, onde é maior perigo de abortamento, e nos dois últimos meses, pela possibilidade de antecipar-se o parto.
Atividade sexual. Nas gestações normais depende do casal. Na ameaça de abortamento e de parto pretermo está proibida. No último trimestre o crescimento do ventre dificulta.
Fumo e álcool. O tabagismo, se é o consumo de cigarros superior a 10 por dia, é causa de hipodesenvolvimento fetal, elevando, por conseguinte, a mortalidade perinatal. A grávida há de ser encoraja da não fumar. O alcoolismo crônico é determinante de malformações congênitas, em cerca de 30% dos casos. A síndrome fetal alcóolica pode ser reconhecida no neonato ou tardar a se manifestar (1 as 2 anos). O etilismo leve ou moderado é também ominoso e prudente a abstenção do álcool durante todo o ciclo gestativo e nas nutrizes, vez que passa ao leite materno e pode condicionar intoxicação ao lactente.
Vacinação. Regra geral, as vacinações devem ser evitadas na mulher grávida. Permitidas, quando indispensáveis, as que utilizam o viro inativado (tifo, cólera, gripe, pólio – Salk -, raiva); aquelas que empregam o viro vivo, atenuado, serão desaconselhadas (parotidite, pólio - Sabin oral -, rubéola, sarampo, varíola, febre amarela).
Não há contra indicação para a imunização passiva (difteria, tétano, globulina humana hiperimune). A vacina mais recente para a hepatite – DNA recombinante – não utiliza como matéria-prima o plasma humano, e, por isso, não transmite qualquer viro. Nesse terreno é grande a responsabilidade do obstetra, vez que a ele incumbe identificar, entre as gestantes que acompanha, as portadoras do viro B, para adotar as medidas profiláticas indispensáveis à proteção do concepto e do recém-nascido.


1.3. NUTRIÇÃO MATERNA

Com raras exceções, são necessárias, na gravidez, quantidades aumentadas de todos os componentes essenciais a nutrição humana (ver em anexo, tabela 01)
Vitaminas. É muito raro em nossos dias, pelo menos nas classes mais elevadas, o déficit declarado de vitaminas.
Conquanto não se observe qualquer vantagem do uso rotineiro da suplementação vitamínica, também não se tem registrado efeitos danosos, exceto para as vitaminas D e K tomadas em dosagem excessiva. A hipervitaminose D pode determinar hipercalcemia importante no concepto, com anomalias craniofaciais, estenoses valvulares aórtica e pulmonar na gravidez. O excesso de vitamina K condiciona hiperbilirrubinemia fetal. A suplementação de vitamínica não compensa as deficiências alimentares.
Ferro e ácido fólico. A gravidez impõe solicitações acentuadas no sistema hematológico materno, tendo o ferro expressão maior na síntese de hemoglobina. A quantidade desse elemento, que o feto de termo necessita, é na ordem do 300mg, mais o indispensável para o acréscimo da eritropoese materna e a prevenção de anemia conseqüente às perdas hemorrágicas do pós parto. Tendo-se ainda em conta as eliminações excretórias normais e a demanda placentária, calcula-se que as necessidades de ferro, durante a gravidez, sejam de 1 a 1,3g (ver anexo 02)
É a quantidade de ferro ingerida com os alimentos relativamente pequena, apenas substituindo o que se perde nas fezes e pela epiderme. Além do ferro materno, armazenado na medula óssea, ser insuficiente, proporção significante de grávidas não tem qualquer reserva, em decorrências das perdas menstruais e de gestações anteriores. Assim a anemia é comum na gravidez e a depleção das reservas de ferro universal. É recomendável que toda mulher grávida receba ferro ( o sal ferroso é melhor absorvido) em doses de 30 a 60 mg/dia, durante o 2º e o 3º trimestres, suplementação que deve ser continuada após o parto, para recompor as reservas maternas, até o termino da lactação ou por 2 a 3 meses nas não lactantes.
A anemia megaloblástica por falta de ácido fólico, embora não tão comum quanto a precedente, não é rara, estando indicada a suplementação desse elemento, quando menos por motivos profiláticos.
Cálcio. O desenvolvimento do esqueleto fetal durante a gravidez requer maior quantidade de cálcio, cerca de 50%, o que se acentua durante a lactação. Se a ingestão de cálcio for inadequada, as exigências fetais determinam a desmineralização do esqueleto materno.
O cálcio alimentar (1litro de leite por dia) é a melhor maneira de suprir essa demanda.
A suplementação de cálcio à gestante (2g diários) parece assegurar níveis tencionais mais baixos, assim sistólicos como diastólicos, em especial no último trimestre, contribuindo para a profilaxia das toxemias gravídicas.
Calorias. O crescimento do concepto requer energia e calorias adicionais são necessárias durante a gravidez, a créscimo de aproximadamente 10% sobre a quantidade pré-gravídica.
A dieta. Há de se hiperprotéica, hipoglicídica e hipolipídica. Eis os alimentos mais importantes. O leite, 1 litro por dia, provê as necessidades de cálcio e vitamina D; todos os seus derivados são igualmente indicados. A carne de qualquer espécie: boi, vitela, galinha e também o peixe. Legumes cozidos, verduras cruas e frutas frescas. Os alimentos devem ser preparados preferencialmente, com condimentos reduzidos. Conquanto a tendência de alguns seja liberar o uso de sal, é prudente evitar seu consumo excessivo na segunda metade da gestação, o que, de resto, consubstância preceito universal, a ser obedecido mesmo fora do ciclo gestativo.
Ganho poderal fisiológico na gestação. O aumento de peso total durante a gravidez, em mulher sem restrição alimentar, é de 12 a 12kg. A tabela (ver em anexo tabela 03) sinala o ganho cumulativo, por trimestre nos diversos compartimentos. O padrão característico: acréscimo mínimo no primeiro trimestre, cerca de 1kg (quase todo da mãe), depois aumento de 0,3 a 0,4 kg/semana, no segundo trimestre, dos quais 60% no compartimento materno, e no terceiro trimestre elevação idêntica conquanto 60% no compartimento fetal.
Restrição alimentar. A restrição alimentar excessiva pode estar associada a efeitos ominosos nos ajustamentos fisiológicos maternos e no desenvolvimento fetal. A pratica, comum em Obstetrícia, de limitar a ingestão calórica e o ganho de peso, abaixo das cifras apresentadas, pode ser responsável por recém-nascidos de baixo-peso, e, conseguintemente, pelo aumento da mortalidade perinatal, pensam alguns. Deve ser combatido o uso indiscriminado de dieta hipocalórica, hipossódica, moderadores de apetite e diuréticos, sem que isso surgira estímulo à obesidade materna, causa de sérios inconvenientes metabólicos e de algumas distócias.
Ganho poderal excessivo durante a gestação. O aumento de peso excessivo durante a gravidez tem sido associado a maior incidência de complicações obstétricas, principalmente toxemia gravídica, e por isso severamente combatido. Todavia, parece importante distinguir entre ganho ponderal excessivo, por acúmulo de gordura, daquele conseqüente à retenção hídrica. É atualmente questionável seja o aumento de peso exagerado, por acúmulo de gordura, fator de toxemia. Entretanto, está provada a vinculação entre o ganho excessivo na gravidez e a obesidade subsequente. Essa é enfermidade séria, relativamente comum, e seus efeitos deletérios, a longo prazo, para a saúde, são inegáveis.
O acompanhamento da grávida obesa enseja considerações maiores. O tratamento do distúrbio poderá ser postergado para depois do parto, mas não se consentirá seja agravado com a liberação da dieta.
Assis, mesmo que a paciente, por exemplo, no 2º trimestre, já tenha atingido os 10 a 12 kg, pode-se permitir ganho modesto de 0,3kg/semana até o termo. Lembre-se que a restrição calórica acentuada, mesmo com ingestão adequada de proteínas, determina catabolismo protéico para produção de energia, prejudicando o crescimento tecidual e as necessidades fetais. Quando a ingestão materna de alimentos está reduzida a menos de 1.500 kcal, as reservas de gorduras estão mobilizadas, podendo ocorrer cetose e cetonúria, com repercussões danosas ao desenvolvimento intelectual do nascituro.
Em grupo de grávidas, com obesidade acentuada (mas de 50% de seu peso ideal), está aumentada a incidência de complicações hipertensivas, pré-eclampsia leve, diabete gestacional, infecção de parede pós-cesárea e da episiotomia, macrossomia (concepto acima de 4,0 kg).


1.4. OS PEQUENOS DISTÚRBIOS DA GRAVIDEZ E O SEU TRATAMENTO

Durante a gestação acontecem pequenos distúrbios decorrentes de modificações fisiológicas do organismo materno. Grande parte deles não necessita de tratamento, apenas esclarecimento à paciente, habitualmente incapaz de lhes compreender a ausência de gravidade.
Náuseas. Em torno da metade das paciente queixa-se de náuseas, ocasionalmente vômitos, mais assíduas pela manhã, nas primeiras 12 semanas de gestação. Apenas 5% desses casos envolvem forma grave (hiperêmese gravídica); os restantes curam-se até espontaneamente, iniciado o 2º trimestre. Vários fatores etiológicos estão em jogo: hormonais, atonia gástrica, refluxo gastresofagiano, psicogênicos etc. São aconselháveis algumas medidas terapêuticas.
1. Dieta. A alimentação deve ser freqüente mas em pequena quantidade (6 vezes ao dia), porque a náusea é comum estando o estômago vazio. Preferir alimentos secos (pão, torradas, bolachas) e ricos em carboidratos, mais bem tolerados. Eliminar as frituras e quaisquer alimentos para os quais a paciente tenha aversão. Encorajar a ingestão de água e de outros líquidos para evitar a desidratação e a acidose, elementos que predispõem à náusea.
2. Medicamentos. Está liberada, para o uso na gravidez, a associação diciclomina, piridoxina, antieméticos de boa efetividade.
Sialorréia ou ptialismo. A salivação excessiva, no início da gravidez, pode ser molesta, especialmente quando associada a náusea. O malogro terapêutico é regra, conquanto possam ser tentados colinérgicos, sedativos ou tranqüilizantes.
Pirose. Queixa comum nas últimas semanas de gestação e conseqüente ao refluxo estomacal para o esôfago (atonia gástrica) e à pressão do útero grávido sobre o estômago, determinando certo grau de hérnia de hiato. O tratamento é feito com antiácidos (não utilizar bicarbonato de sódio), refeições ligeiras, freqüentes, e dormir com a cabeceira da cama levantada.
Constipação. Distúrbio trivial da gravidez, decorre da diminuição da motilidade intestinal pela ação dos hormônios esteróides e pressão com deslocamento dos intestinos, pelo útero cheio. Terapêutica:
1. Dieta. Alimentos que formam resíduo (legumes e vegetais folhosos, substâncias ricas em fibras, frutas cítricas, ameixa, mamão) e ingestão liberal de água.
2. Medicamentos. De preferência utilizar fármacos com a propriedade de absorver fluido da luz intestinal, aumentando o volume das fezes, amolecendo a sua consistência e incrementando a motilidade intestinal. Nos casos mais rebeldes, prescrever laxativos moderados, óleos minerais, ou o supositório de glicerina.
Hemorróidas. Tendem a se agravar na prenhez e no pós-parto, à conta da constipação e pelos esforços expulsivos da parturição. A maioria contra-indica o tratamento esclerosante e cirúrgico na gestação, parecendo úteis supositórios e pomadas adequadas.
Edema. Na avaliação do edema na gravidez é importante diferenciar os de tipo generalizado do gravitacional. O edema gravitacional está limitado aos tornozelos e decorre do aumento de pressão nos capilares dos membros inferiores. Quando cessa a pressão na veia cava inferior pelo útero grávido, ao tomar a paciente, por exemplo, o decúbito lateral, o edema cede, como habitualmente ocorre à noite. Não tem qualquer conotação com o acúmulo de sódio e de água e está destituído de importância clínica.
Edema generalizado, que se anuncia pelo subitâneo aumento de peso, engrossamento de dedos, face vultosa, e deposição de água na metade superior do corpo, é visto em 25 a 30% das gestantes. Apenas 8% das primíparas, e talvez cifra menor de multíparas, tem esse tipo de edema acompanhado de hipertensão e proteinúria, configurando estado patológico específico de gravidez, a toxemia gravídica.
É por causa dessa associação, embora nada prove a relação de causas e efeitos, que a prática obstétrica generaliza o uso indiscriminado de diuréticos e impõe a dieta hipossódica.
Parece que o edema do tipo generalizado, na ausência de hipertensão e proteinúria, representa simples exagero do processo fisiológico de retenção de sódio, agravado pela queda de pressão oncótica plasmática, decorrente da relativa hipoalbuminemia gravídica.
O problema clínico, todavia, não é singelo: conquanto a maioria das grávidas com edema generalizado não apresente toxemia hipertensiva, ele representa o sinal mais precoce da afecção.
Em que pese a medicação diurética seja efetiva na eliminação do edema, o seu uso deve ser prudente. Algum grau de retenção sódica é usual na gravidez e a principal indicação para seu tratamento seria o alívio sintomático. As complicações da utilização de tiazidas não são pequenas: hiponatremia, hipocalemia, trombocitopenia, discreto efeito diabetogênico, pancreatite aguda hemorrágica, distúrbios hidreletrolíticos no concepto.
Varicosidades. Constituem complicação mais correntia nas multíparas e decorrem da fraqueza congênita da paredes musculares das veias, aumento da pressão venosa nos membros inferiores, inatividade e mau tono muscular. Embora possam ser assintomática, as varicosidades dos membros inferiores determinam, comumente, dor, edema, ulceração, e graves complicações como tromboflebite e flebotrombose. As varizes vulvovaginais, por vez, sangram profusamente no parto, obrigando à utilização da operação cesariana. O tratamento esclerosante o e cirúrgico estão contra indicados na gravidez. Eis as medidas paliativas:
1. evitar o ortostastismo prolongado e sempre que a paciente se sentar ou deitar, deve-se suspender as pernas acima do nível do corpo.
2. Meias elásticas, preferência para as de algodão, mais frescas que de fios sintéticos. Dever ser colocadas com as pernas elevadas, após o esvaziamento das veias por alguns minutos. São utilizadas durante o período de deambulação, conquanto possam ser retiradas por 30 minutos, diversas vezes ao dia durante o descanso.
Cãimbras. Incidem, principalmente nos últimos meses da gestação, nos músculos da panturrilha, esteja a paciente dormindo ou apenas deitada. O fator desencadeante é o estiramento subitâneo da musculatura das pernas. Aventa-se, para a etiologia, níveis reduzidos de cálcio e elevados de fósfaro. A fadiga das extremidades é outra causa importante. Constituem medidas pertinentes eliminar o excesso de fósforo, reduzindo a sua absorção com o hidróxido de alumínio, administrado por via oral e ingestão
de sais de cálcio, isentos de fósforo, carbonato e lactogliconato de cálcio 2/dia.
Sintomas urinários. A freqüência e a urgência são habituais no início e no final da gestação. A pressão exercida pelo útero gestante, em anteflexão exagerada, sobre a bexiga, no 1º trimestre, ou o contato da apresentação fetal, nas duas últimas semanas de gravidez, são os fatores arrolados. Se a sintomatologia é molesta, pode estar indicado a medicação sintomática.
Tonteiras e vertigens. A instabilidade vasimotora, de regra associada a hipotensão ortostática, determina insuficiência sangüínea cerebral transitória em virtude do acúmulo de sangue nas pernas, nos territórios esplâncnicos e pélvico. Outro fator sinalado é a tendência hipoglicemizante no intervalo das refeições. Não esquecer que a síndrome de hipotensão supina ocorre no último trimestre de gestação, tem mecanismo diverso.
Fadiga. Está a grávida predisposta a fadiga no último trimestre, em conseqüência das alterações da postura e do aumento do peso. A anemia deve ser afastada. Períodos freqüentes de repouso são recomendados.
Síndrome dolorosa. Pode ser abdominal baixa, ou lombossacra. A primeira é descrita como sensação de peso no baixo ventre , na prega inguinal, em virtude da pressão do útero grávido nas estrutura pelvinas de sustentação e na parede abdominal, tensão dos ligamentos redondos, relaxamento das articulações da bacia, contrações uterinas, além de gazes, distensão e cólicas intestinais. O segundo tipo é muito comum no último trimestre. Tem origem na embibeção das articulações sacro-ilíacas, ma fadiga, espasmo muscular decorrente de alterações posturais, ventre pêndulo. Repouso no leito, cintas e analgésicos atenuam fenômenos dolorosos.
Leucorréia. É comum o aumento do conteúdo vaginal durante a gestação (produção acrescida de muco cervical, maior descamação de epitélio e transudação elevada do incremento da vascularização). É o corrimento branco, leitoso e não produz irritação, em condições normais. Em face das modificações da acidez vaginal ocorridas na gravidez, é muito freqüente a inflamação por monília. O tratamento faz-se com nistadina local, por 3 semanas. Quase sempre há recorrência, obrigando a renovar a medicação ou utiliza-la, mais espaçadamente, por toda a gestação. A monilíase vaginal determina o “sapinho” do recém-nascido. Há possibilidade ainda de tricomoníase e colpite por Memophilus vagunalis. Na tricomoníase está contra-indicado o uso do metronidazol, por via oral, conquanto outros fármacos, ou o próprio metronidazol, possam ser utilizados, localmente, ultrapassando o 1º trimestre. Na vaginite bacteriana utilizar a ampicilina por via oral ou as sulfas e o metronidazol locais.



1.5. EFEITOS NO CONCEPTO DE MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS À MÃE

Recomenda-se a prudência evitar qualquer medicação durante a gravidez, especialmente no 1º trimestre, a menos que haja indicação imperiosa para a sua administração. Excetuam-se, evidentemente, o ácido fólico e o ferro, a partir do 2º trimestre.


1.6. ASPECTOS EMOCIONAIS DA GRAVIDEZ E PREPARAÇÃO PARA O PARTO

É inegável deva o obstetra e a equipe de enfermagem, durante a assistência pré-natal, inteirar-se dos conflitos emocionais da grávida, pelo geral exacerbados durante a gestação. Ouvir, explicar, aconselhar, apoiar, eis que exige da equipe no relacionamento com sua paciente.
O planejamento e a aceitação da gravidez pela mulher, demais de sua ajustada estrutura psíquica, são elementos a nortear o curso tranqüilo da gestação. As paciente imaturas não se adaptam ao novo estado, exibindo episódios agudos de ansiedade e de depressão, assim como sintomas psicossomáticos (náuseas, vômitos, hiperêmese...), que se constituem nos fatores mais importantes a indicar o abortamento terapêutico, para preservar a saúde mental, naqueles países em que interrupção da gravidez tem amparo legal.
No final da gravidez predominam as ansiedades relacionadas à possibilidade de deformidade do concepto, às dores de parto e à própria morte da gestante.
A preparação psicofísica para o parto é método de educação psíquica que visa manter a gestante em equilíbrio emocional, atenuando as dores da parturição e disciplinando-lhe o comportamento quando deflagrado o trabalho “parto sem dor”, persistem ainda entusiasmadas desse método. Embora os resultados dependam essencialmente da estrutura psíquica da paciente, parece não haver inconvenientes na preparação psíquica da paciente, aprece não haver convenientes na preparação psicofísica ao parto. Há-de salientar-se, todavia, numa época em que as mulheres sofrem do que já se rotulou “partofobia”, quão difícil será convencê-las a parir pelas vias naturais sem o auxílio de fármacos analgésicos ou anestésicos.



1.7. EXAMES COMPLEMENTARES FEITOS DURANTE O PRÉ NATAL

Cardio Doppler Fluxometria - estuda a velocidade do fluxo sanguíneo nas vasos durante todo o ciclo cardíaco. Em obstetrícia se presta avaliar a vitalidade da gestação inicial a artéria uterina e, pela observação do fluxo nos vasos da economia do concepto, a saúde fetal. Seus resultados são mostrados em formar se razões, quais sejam: índice de pulsatilidade, índice de resistência, relação sístole-diástole.

Doppler Fetal – como regra, qualquer vaso da economia fetal é possível de ser examinado pelo doppler. De valor assegurado para avaliação da insuficiência placentária e das alterações hemodinâmicas do concepto impostas pela hipóxia, a centralização do fluxo fetal, encontramos o estudo fluxométrico da artérias umbilicais e cerebral média.

Ultra-sonografia - apresenta um dos maiores avanços assistidos pela obstetrícia na últimas décadas. Método não invasivo, isento de contra indicações para a mãe e para o feto, é hoje parte fundamental do arsenal propedêutico da gestação e do exame de indicação rotineira, na assistência à gravidez de baixo risco e obrigatória na de alto risco. Entre suas principais indicações podem ser incluídos a determinação da idade gestacional, o acompanhamento do crescimento fetal, feto e seus anexos, a estimativa do volume de líquido amniótico invasivos intra-uterinos.

Perfil Biofísico – método que se presta para avaliar a vitalidade do concepto e agrupa marcadores de hipóxia fetal, ultra-sonografia e cardiotógraficos, a saber: cardiotocografia basal ou estimulada, volume de líquido amniótico, movimentos respiratórios do feto, tono fetal.

Cardiotocografia - se presta a avaliar a vitalidade do concepto (oxigenação) e consiste no registro gráfico simultâneo da freqüência cardíaca fetal, dos seus movimentos e das contrações uterinas. É chamada estimulada quando, através de um agente externo, o examinador “agride” o feto. É basal quando o exame transcorre sem interferência do examinador.

Exame Especular – através dele verificam-se as características das paredes vaginais e do colo uterino, bem como a presença de mácula rubra ou pólipos cervicais que, muitas vezes, são causa de sangramentos na gestação. Deve-se observar as características da secreção vaginal. A presença de líquido amarelo bolhoso, e fétido é sugestiva da tricomoníase, enquanto que secreção pastosa branca, espessa e em placa é sugestiva da candidíase. Ambas deve ser tratadas adequadamente. Moderada quantidade de secreção mucóide e esbranquiçada é normal. A citologia para exame oncótico deve ser colhida no pré-natal quando a gestante não tenha feito recentemente. Qualquer lesão cervical, vaginal ou vulvar suspeitas devem surgerir colposcopia e biópsia se indicadas.

Toque – avalia a posição do colo uterino, suas características, sugerindo o estado gravídico, no início da gestação, e através do toque combinado, avaliar-se a proximidade ou não do trabalho de parto, vem como confirmar a apresentação e a integridade das membranas ovulares.

Alfa Fetoproteína Cérica Materna – são analisados com 16 a 18 semanas para identificar certos defeitos congênitos e anormalidades cromossômiais durante a gestação.
Os níveis elevados de Afp associam à defeitos do tubo neural, imunizador por Rh, gestação múltipla, diabetes mellitus materno e disfunção fetoplacentária.
Os níveis diminuídos estão associados à síndrome de dowm. O acompanhamento para níveis anormais, altos ou reduzidos, inclui o exame de ultra-sonografia e amniosentese.